COMITÉ DE SEGURIDAD ABRIL DEL 2014

AGENDA Orden TEMA TIEMPO 1 Verificación de Quórum 5mins 2 Revisión y aprobación del acta de la reunión anterior 3 Seguimiento a tareas 20 mins 4 Avance de la implementación del Programa de Seguridad del Paciente, nueva imagen de seguridad 15 mins 5 Presentación de eventos de seguridad del mes de Febrero y Marzo del 2014 10 mins 6 Varios 5 mins

SEGUIMIENTO A TAREAS COMITÉ DE SEGURIDAD Tarea 1 Tarea 3 Tarea 2 Descripción de los insumos y medicamentos que hacen falta Tarea 1 Realizar un muestreo en la recepción técnico administrativa de medicamentos e insumos. Tarea 3 Revisar el cumplimiento de la contratación del mantenimiento de los equipos biomédicos y el contrato de las neveras Tarea 2 Generar una alerta en la historia clínica electrónica de odontología, para que el diligenciamiento del consentimiento informado sea obligatorio Protocolo de resarcimiento y acompañamiento Estrategias utilizadas desde seguridad del paciente, que se encuentran implementadas en la institución, y a su vez las que se van a implementar; de todas las áreas involucradas en el proceso de la atención. Presentación de eventos adversos de febrero y marzo con análisis más detallado

SEGUIMIENTO A TAREAS COMITÉ DE SEGURIDAD Generar una alerta en la HC de Odontología-Consentimiento informado Tarea 4 Estrategias utilizadas desde seguridad del paciente, que se encuentran implementadas en la institución, Tarea 6 Protocolo de resarcimiento y acompañamiento Tarea 5 Presentación de eventos adversos de febrero y marzo con análisis más detallado

SEGUIMIENTO A TAREAS COMITÉ DE SEGURIDAD Presentación de eventos adversos de febrero y marzo con análisis más detallado Tarea 7

NUEVA IMAGEN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

PAQUETE 1. MEJORAR LA SEGURIDAD EN LA UTILIZACION DE MEDICAMENTOS LAS QUE TENEMOS EN LA ACTUALIDAD Proceso de reempaque de medicamentos ya estandarizado y tercerizado Lista de verificación antes de suministrar medicamentos ( correctos) Almacenamiento adecuado Estrategias de seguridad del paciente A REALIZAR Habilitar la opción en Dinámica Gerencial las condiciones de administración de medicamentos de alto riesgo Marcaje de los medicamentos de alto riesgo Mayo 2014 FECHA

PAQUETE 2. IDENTIFICACION DE Tableros de identificación en camillas y camas Tablero de registro de pacientes de urgencias, observación y hospitalización Registro del usuario en urgencias, en libro radicador por el guarda de seguridad LAS QUE TENEMOS EN LA ACTUALIDAD PAQUETE 2. IDENTIFICACION DE LOS PACIENTES EN LOS PROCESOS ASISTENCIALES LAS QUE TENEMOS EN LA ACTUALIDAD Informar al paciente sobre la importancia de exigir su correcta identificación Manillas o brazaletes de identificación Historia clínica con todos los datos de identificación necesarios para la atención Estrategias de seguridad del paciente A REALIZAR Capacitación continua sobre la importancia de la correcta identificación de los pacientes Preguntar a usuario por lo menos tres datos para verificar la correcta identificación del paciente Permanente FECHA

Estrategias de seguridad del paciente PAQUETE 3. GARANTIZAR LA FUNCIONALIDAD DE LOS PROCEDIMIENTOS DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO LAS QUE TENEMOS EN LA ACTUALIDAD Tenemos consentimiento informado para atención de parto, procedimientos, asesoría pretest y postest VIH y de odontología Estrategias de seguridad del paciente A REALIZAR Fomentar la cultura del consentimiento informado en el equipo de salud, a través de capacitaciones Mayo y junio de2014 FECHA

Estrategias de seguridad del paciente PAQUETE 4. DETECTAR, PREVENIR Y REDUCIR EL RIESGO DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUD LAS QUE TENEMOS EN LA ACTUALIDAD Estrategia Distrital para la higiene de manos Estándares de precaución y/o restricción Prevención de infecciones asociadas al uso de catéter urinario Prevención de infecciones asociadas al uso de dispositivo intravascular Prevención de endometritis pos parto Proceso de limpieza y desinfección Barreras inmunológicas de protección y seguimiento a esquemas de vacunación SEGUIMIENTO Y MONITORIZACIÓN Estrategias de seguridad del paciente

PAQUETE 5. MEJORAR LA SEGURIDAD EN LOS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS LAS QUE TENEMOS EN LA ACTUALIDAD Lista de chequeo de atención de partos ( adaptada de la lista de la OMS) Lista de chequeo para procedimientos quirúrgicos de odontología Estrategias de seguridad del paciente A REALIZAR Formato de la lista del chequeo de la atención de parto en físico normalizado y anexo a historia clínica Socialización, capacitación e implementación de las listas de chequeo Mayo 2014 FECHA

Estrategias de seguridad del paciente PAQUETE 6. GARANTIZAR LA CORRECTA IDENTIFICACION DEL PACIENTE Y LAS MUESTRAS DE LABORATORIO LAS QUE TENEMOS EN LA ACTUALIDAD Identificación del paciente ( Nombre, apellido, identificación y teléfono contra la factura y orden médica), corroborando con el usuario Fase Pre-analítica Identificación del paciente con código de barras, Listas de trabajo por áreas (fecha y consecutivo, numero de identificación y examen), listado de muestras pendientes para verificar y cruzar información Fase Analítica Formato para entrega de resultados, que cuenta con el dato de quien reclama los resultados y del dueño del examen En el aplicativo de laboratorio se colocan el nombre de quien reclama el resultado Fase Pos-analítica Estrategias de seguridad del paciente A REALIZAR Trabajar las estrategias para evitar la suplantación en la fase pre analítica, del laboratorio clínico Mejorar el proceso de trazabilidad en urgencias y hospitalización Junio 2014 FECHA

EVENTOS ADVERSOS FEBRERO Y MARZO DEL 2014

CONSOLIDADO EVENTOS DE SEGURIDAD I TRIMESTRE DEL 2014

CONSOLIDADO EVENTOS ADVERSOS I TRIMESTRE DEL 2014

MATRIZ DE SEVERIDAD

CONSOLIDADO EVENTOS ADVERSOS I TRIMESTRE DEL 2014 Número de consultas al servicio de urgencias por la misma causa y el mismo paciente mayor de 24 horas y menor de 72 horas Porcentaje de reingresos por el servicio de urgencias Total de consultas del servicio de urgencias durante el periodo ENERO FEBRERO MARZO 2/1564: 0,0013% 4/1633: 0,0024% 2/1740: 0,0011% SE DEBE ANALIZAR POR CUMPLIMIENTO DE LA RESOLUCIÓN 710/743

SEVERIDAD ALTA EVENTOS ADVERSOS – RIESGOS SINIESTRADOS CON SEVERIDA ALTA

ANÁLISIS CAUSAL DEL EVENTO ADVERSO FACTORES CONTRIBUTIVOS Tarea: Adherencia del personal a las guías de práctica clínica, diligenciamiento de la historia clínica Individuo: Situación personal del profesional que no permite alerta situacional, fallas en la comunicación Ambiente: Calor excesivo en consultorio odontológico de la UPA Primero de Mayo por infraestructura 764. CELULITIS, PARESTESIA HEMICARA IZQUIERDA POSPROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO ODONTOLOGÍA BARRERAS Y DEFENSAS Humanas: Diligenciar el consentimiento e informar al paciente sobre el procedimiento, los riesgos y las complicaciones Aplicar la lista de chequeo para cirugía Administrativas: Tener el formato de consentimiento informado anexo a HC Capacitación sobre la aplicación de la lista de chequeo ORGANIZACIÓN Y CULTURA FALLAS LATENTES No contar ni adoptar lista de chequeo para cirugía

ACCIONES REALIZADAS EVENTO 764 Plan de mejora individual (acciones de mejora a Mayo y seguimiento a diciembre del 2014) Realización de lista de chequeo para cirugía en odontología y para la atención de la consulta Memorando para diligenciamiento obligatorio del consentimiento informado Cita de seguimiento para cierre de caso con el médico el 30/04/2014 (Dr. Marín)

ANÁLISIS CAUSAL DEL EVENTO ADVERSO FACTORES CONTRIBUTIVOS Tarea: Fallas en la aplicación del procedimiento de canalización del acceso venoso (elección del sitio de punción pliegue) Individuo: Fallas en la supervisión de los jefes y auxiliares de enfermería de todos los turnos. Fallas en el monitoreo continuo de sitio de ven punción. La técnica utilizada durante la inserción del catéter Ambiente: Ubicación de la camilla que dificultaba la movilización de la paciente porque el brazo en donde se encontraba el acceso quedaba contra la pared. Ubicación del atril. 333. LESION POSTERIOR A LA REALIZACIÓN SE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL - IAAS BARRERAS Y DEFENSAS Humanas: Comunicación clara del personal entre cambio de turnos La utilización de barreras de precaución al momento de introducir el catéter. Físicas: Uso del fixcell Contar con los insumos necesarios y adecuados para colocación del catéter Administrativas: Hacer la revisión técnica de medicamentos e insumos ORGANIZACIÓN Y CULTURA FALLAS LATENTES La extensión de la manguera del equipo de macrogoteo es muy corta. ( Recepción de insumos)

ACCIONES REALIZADAS EVENTO 333 Acta de compromiso por el personal de enfermería ( acceso venosos adecuado) Se recogieron todos los equipos de macrogoteo que no son los adecuados, se revisa por tecnovigilancia los atriles y equipos de macrogoteo enviados Cierre del caso en cita médica el día 15/04/2014 a las 6:08 am en UPA Alpes, ( Dr. González); la paciente no presenta ningún tipo de secuela o lesión, en la actualidad.

ANÁLISIS CAUSAL DEL EVENTO ADVERSO 771. CAIDA DE PACIENTE DESDE SU PROPIA ALTURA FACTORES CONTRIBUTIVOS Tarea: Falta de Adherencia a la guía de prevención de caída Individuo: Falta de adherencia al plan de cuidado de enfermería para paciente con valoración de riesgo alto. Paciente: mayor de 60 Ambiente: Ausencia de elementos en el servicio que garanticen seguridad en la movilidad del adulto mayor hacia su ingreso al baño. BARRERAS Y DEFENSAS Humanas: Acompañar con especial cuidado los pacientes que son identificados como de alto riesgo Informar a los familiares y responsables del paciente, sobre las recomendaciones que tiene que tener cuando están solos Informar al paciente clasificado como alto riesgo sobre la importancia de evitar traslados sin supervisión Físicas y tecnológicas: Tener soportes de apoyo que garanticen la seguridad en la movilidad Pisos antideslizantes Camas y muebles adecuados para evitar la caída de pacientes ORGANIZACIÓN Y CULTURA FALLAS LATENTES Falta de sillas pato que cumplan con todas las características necesarias para el traslado y mantenimiento de los pacientes en áreas como las duchas y los sanitarios

ACCIONES REALIZADAS EVENTO 771 Se realizó plan de mejora individual ( Acciones de mejora ya realizadas y unas con seguimiento a Diciembre del 2014) En reunión de enfermería del mes de Abril, se socializó evento adverso y se capacitó en riesgo de caída a enfermeros jefes y auxiliares de enfermería 25/04/2014: Seguimiento telefónico la nuera de la paciente informa que la señora se encuentra bien y que va a continuar sus controles por medicina interna, no se ha presentado ninguna complicación relacionada con el evento