ANESTESIA SUBARACNOIDEA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA Doctor: José Luis Alcántar Moreno México

ANTECEDENTES BIER Agosto de Kiel Alemania.  Masculino 14 años de edad.  Cocaína 1% 10 mg  Masculino 11 años de edad  Cocaína 1% 5 mg Anesthesiology 1998; 89:500-6

ANTECEDENTES  Vancouver General Hospital  10% de anestesia raquídea pediátrica.  Lobectomías y Neumonectomias. Textbook of pediatric anesthesia Leigh y Belton.

ANTECEDENTES  Calvert 1966: 23 casos reparación de mielomeningocele.  Linke y Merin 1976: Transplante renal.  Abajian et al 1982 : Anestesia raquídea en 78 niños < 1 año. Clínicas de Anestesiología de Norteamérica. Interamericana.1991;4:

AUTORES CONTEMPORÁNEOS  Abajian Rice  Más de 900 A. raquídeas en < 1 año.  Sin : líquidos, hipotensión, bradicardia.  Tetracaína 1% µg/kg.  Bupivacaína 0.5 % µg/kg.  Éxito 95%.

 Blaise y Roy: 34 niños 7 semanas a 13 años.  Cirugía intraabdominal y extremidades inferiores.  Tetracaína isobárica 0.2 – 0.5 mg/kg.  Bupivacaína hiperbárica 0.75% de mg/kg.  Fracaso 50 a 70%.  Cefalea 1 caso, niño de 3 años. Aguja G22 AUTORES CONTEMPORÁNEOS

 Mahe y Ecoffey : 28 niños < 6 años de edad.  Plastia inguinal.  Bupivacaína 0.5%, 1.25 mg < de 2 kg, 3.75 mg entre 2 y 5 kg 5 mg con peso > de 5 kg.  4 casos con hipotensión sistólica > 40%.  Éxito > 90%. AUTORES CONTEMPORÁNEOS

 Gallagher y Crean: 25 prematuros. Plastia inguinal. Bupivacaína hiperbárica 0.5%, 0.3 mg/kg.  Parkinson et al : Lactantes < 8 meses. Cirugía abdominal. Bupivacaína hiperbárica 0.75%, 0.6 mg/kg. AUTORES CONTEMPORÁNEOS

 Pascucci et al.:7 prematuros de alto riesgo. Plastia inguinal.  Tetracaína hiperbárica 1%, mg/kg. Hipotensión sistólica significativa.  Harnik Eva et al. :20 prematuros de alto riesgo. Plastia inguinal. Tetracaína hiperbárica 1%, 0.24 – 0.65 mg/kg. Fracaso > 50%. Anesthesiology V.89, No.3A, Sept AUTORES CONTEMPORÁNEOS

 Welborn Leila 36 prematuros de alto riesgo. Plastia inguinal. A. general vs BSA. Tetracaína hiperbárica 1% 0.4 – 0.6 mg/kg. Éxito 100% Anesthesiology 1990; 72: AUTORES CONTEMPORÁNEOS

 Cox Robin et al: 2 prematuros. Plastia inguinal Tetracaína hiperbárica 1 % 0.39 y 0.42 mg/kg. Ameritaron oxigeno + oxido nitroso al 50%. La técnica permite: evadir halogenados, sencilla, rápida de realizarse, provee excelentes y confiables condiciones quirúrgicas. Anesthesiology V.79, No.2, AUTORES CONTEMPORÁNEOS

Prematuros y niños mayores de 1 año no son los únicos candidatos que se benefician de una anestesia raquídea, sino aquellos sometidos recientemente a traqueoplastía, con estenosis subglótica, fibrosis quística, asma, enfermedades neuromusculares, etc. Solicitud de los padres como alternativa. ¿QUIÉNES SE BENEFICIAN DE UNA ANESTESIA RAQUIDEA?

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS  Busoni y Messeri examinaron 500 radiografías.  Niños de 1 día a 16 años.  Línea intercrestal cruza la línea media de L5.  LCR en recién nacidos 4ml/kg.  Terminación del cordón medular L3.

 Consentimiento informado.  Información detallada: a) Padres. b) Menor.

 5-7 mg Midazolam Vía oral  O2 suplementario.  2-4mg midazolam IV.  Ketamina 2-3mg/kg I.V.  min. Agregamos 50% de las dosis iniciales de midazolam y ketamina. .

 Prematuros: Chupones embebidos con saborizantes

 Posición: a) Decúbito lateral. b) Horizontal para cirugía intrabdominal. c) Semifowler para cirugía infraumbilical extraabdominal.  Sitio de punción: L1-L4

 Agujas: Quincke, bisel corto.  G 25 < de 10 años.  G 26 > de 10 años.  Welborn, Abajian, Harnik. G  Kokki, Hendolin. G 25, G29. Anesthesiology. 1990;72: Anesthesiology 1986; 64: Pediatr-Anaethe 1996;6(2):115-9

 Bupivacaína 0.5%. –Ahora Ropivacaína 0.75%  < 5kg 1mg/kg     >  Dosis máxima 15  Más mcg/kg de peso de morfina o buprenorfina.

CONSEJOS TÉCNICOS  Aguja pedriátrica Quincke. G25  Riesgo de tumor epidermoíde intrarraquídeo.  Flexión dorso lumbar y extensión cefálica  Retirar la aguja 7 segundos después.  Técnica milimétrica.  Evitar cambios bruscos de posición.

 Diferencias en el volumen minuto.. Primera semana ml/kg/min.. Tercera semana Octava semana años 70.

► Proporción de los miembros inferiores respecto al tamaño corporal.  Recién nacidos 15-20%.  Adultos jóvenes 50%. ► Disminución de flujos sanguíneos. ► Inervación simpática inmadura. Clínicas de Anestesiología de Norteamérica 1992;1: Anesth Analg 1995;80:20-7

 Éxito (personal) inicial 86.8%, actual 99%.  Welborn 99%.  Abajian 88%.  Harnik 60%.  Blaise y Roy 55%.  Gallagher y Crean 100%.

 Sin exceso de rescate farmacológico.  Sin despertar transoperatorio.  Con ingreso a recuperación: a) En estado de despierto. b) Con sedación consciente. c) Sin dolor. d) Sin bloqueo motor.  Sin complicaciones.

 Temor infundado a la técnica.  “Escasa práctica”  Mínimo interés por la investigación.

 Alternativa atractiva.  Confiables condiciones quirúrgicas.  Buena estabilidad de constantes.  Eludimos anestésicos inhalados.  En ocasiones nos permite el dialogo transoperatorio.  La mayoría ingresa en estado de despierto a recuperación.  Residuo analgésico.  Optimización de recursos.

CONCLUSIONES Las ventajas que pueden lograrse con el uso de la anestesia raquídea me han impresionado en forma tal que estoy convencido de que ocupará un sitio importante en la cirugía de niños en el futuro. 300 casos. Ausencia casi total de vómito. Duración prolongada de la analgesia posoperatoria. Tyrell Gray Pedriatrics 1992; 89.