CASO CLÍNICO CENTRO MÉDICO NAVAL SERVICIO DE UROLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA FILIACIÓN Nombre: J. D. M. Edad 27 años Sexo: Masculino Raza: Mestiza. Estado civil: Soltero. Procedencia: Yurimaguas. Ocupación: Oficial de Mar de la Marina de Guerra del Perú. Fecha de Historia clínica: 13/07/99

ENFERMEDAD ACTUAL Tiempo de enfermedad: 2 años Sintoma principal: Presencia de tumoración en polo inferior de testículo izquierdo, dura, no dolorosa, de aproximadamente 5 mm de diámetro que permaneció del mismo tamaño hasta hace 3 meses cuando aumenta progresivamente de volumen hasta alcanzar 4 cm aproximadamente de diámetro.

FUNCIONES BIOLÓGICAS: Sin alteraciones. ANTECEDENTES TBC pulmonar tratada en 1995. Fiebre tifoidea 1991. Epididimitis Aguda Izquierda 1996.

EXAMEN CLÍNICO Genitourinario: PPLs (-), PRUs (-); testículo izquierdo de aproximadamente 4x3 cm de diámetros, no doloroso, superficie lisa, consistencia poco aumentada; tumoración dura en polo inferior de testículo izquierdo, superficie lisa, no doloroso, de 35 mm de diámetro aproximadamente, al parecer dependiente de cola de epidídimo. Resto de estructuras sin particularidades.

EXAMENES LABORATORIALES BIOQUÍMICA SÉRICA Creatinina 0,8 mg/dl Glucosa 92 mg/dl Urea 24 mg/dl Deshidrogenasa láctica 244 U/L (VN: 100-190) HEMATOLOGÍA 13/07 19/07 Hemoglobina 15,3 14,6 g/dl Hematocrito 44 42 % Leucocitos 11800 12700 mm3 Abastonados 0 0 % Segmentados 46 57 % Neutrófilos 46 57 % Eosinófilos 25 17 % Linfocitos 26 25 % Monocitos 3 1 % Plaquetas 288000 313000 mm3 V. de sedimentación: 7 mm/hora Grupo sanguíneo: “O” positivo Tiempo sangría: 1,45 min Tiempo coagulación: 6 min

ESPERMATOGRAMA (23/07/96): Azoospermia. PRUEBAS ESPECIALES Alfa feto proteínas 1,6 ng/ml Antigenocarcinoembrionario 0,6 ng/ml Gonadotrofinacorionica 0,1 mUI/m INMUNOLOGÍA SÉRICA VDRL No reactivo HIV No reactivo EXAMEN DE ORINA: Leucocitos 1-2 x campo Hematíes 0-1 x campo Urocultivo Negativo ESPERMATOGRAMA (23/07/96): Azoospermia.

EXÁMENES IMAGENOLÓGICOS RADIOGRAFÍA DE TÓRAX (14/07/99): Fibrosis residual apical derecha. ECOGRAFÍA ABDOMINO-PELVICO-TESTICULAR (15/07/99): A nivel del piso vesical se aprecia amplia imagen quística de paredes engrosadas midiendo 12 cm de diámetro que persiste posterior a micción. Testículo izquierdo con presencia de imagen sólida de bordes definidos, calcificados de aproximadamente 32 x 28 mm que ocupa los 2/3 inferiores del testículo con contenido homogéneo sugestivo de seminoma. Vaginalis con pequeña cantidad de fluido. Epidídimo de 7 x 8 mm de aspecto hiperecogénico. Conclusiones: Amplia formación quística en piso vesical. Tumor de testículo izquierdo con signos inflamatorios.

ECOGRAFÍA PÉLVICA Y TRANSRECTAL (17/07/99): La ecografía suprapúbica mostró quiste heterogéneo de 11,3 x 9,1 x 11,6 cm de diámetro anteroposterior, transverso y longitudinal respectivamente. La ecografía transrectal mostró tejido prostático desplazado por gran tumoración quística heterogénea ya descrita que no es posible determinar su origen. Conclusión: Tumoración quística dependiente aparentemente de próstata o vesícula seminal.

UROGRAFIA EXCRETORIA

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA TESTICULAR (15/07/99): Aumento de volumen del testículo izquierdo, el que muestra en su interior una imagen redondeada bien definida hipodensa, que se representa mejor después de la administración del contraste. Conclusión: Cáncer de testículo izquierdo.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA ABDOMINO-PÉLVICA (14/07/99): Lesión voluminosa redondeada de paredes lisas bien definidas y contenido líquido, que ocupa la parte media de la excavación pélvica, de aproximadamente 11 cm de diámetro anteroposterior, que comprime la vejiga urinaria hacia delante y la ampolla rectal hacia atrás, dependiente al parecer de vesículas seminales. No infiltración de órganos vecinos. Conclusión: Voluminosa lesión quística en cavidad pelviana dependiente de las vesículas seminales.

RESONANCIA MAGNÉTICA DE PELVIS (19/07/99): Presencia de una voluminosa lesión redondeada de contornos lisos bien definidos y de alta intensidad de señal en todas sus secuencias de adquisición por el alto contenido proteico, que en su parte inferior e izquierda muestra un pequeño “apéndice” que se insinúa sobre la glándula seminal izquierda indicando su origen. Conclusión: Lesión de tipo quística dependiente de la vesícula seminal izquierda Granuloma a nivel del epidídimo izquierdo.

OPERACIÓN Exéresis de tumoración quística retrovesical OPERACIÓN Exéresis de tumoración quística retrovesical. Orquiectomía izquierda HALLAZGOS OPERATORIOS (22/07/99) Tumoración quística retrovesical a tensión de 13 x 11 cm, con contenido líquido de color marrón oscuro con adherencias firmes a las vesículas seminales. Testículo izquierdo firmemente adherido al epidídimo en su polo inferior. Epidídimo izquierdo arrosariado algo aumentado de volumen de color blanco amarillento nacarado.

PATOLOGÍA (22/07/99) Pared de pseudoquiste constituido por una pared fibrosa hialinizada con focos de hemorragia y reacción inflamatoria crónica inespecífica, en la fibrosis se aprecia restos de próstata y conducto deferente (pseudoquiste inflamatorio). Espermatocele (conductos del epidídimo dilatado llenos de espermatozóides). Hematoma testicular antiguo en organización. Parénquima testicular con moderada espermatogénesis en los tubulis seminíferos. Frotices hemorrágicos con presencia de leucocitos y ocasionales epiteliales cúbicas sin signos de atipicidad.