GASTROSTOMÍA PERCUTÁNEA Leonor de Pablo Zurdo Antonia Gil Sierra Eva Domínguez Mengod Pilar Gallego Gómez María Sánchez Pérez Diego Pereira Boo

OBJETIVOS DOCENTES: Revisar las indicaciones, contraindicaciones, técnica, manejo posterior y complicaciones de la gastrostomía percutánea.

REVISIÓN DEL TEMA: INTRODUCCIÓN Se aconseja nutrición enteral o parenteral a partir de 7-14 días en un paciente que no puede comer. Si existe una adecuada funcionalidad intestinal, se prefiere la nutrición enteral (más fisiológica) a la parenteral. Cuando se prevé que se va a necesitar nutrición enteral no más de 30 días, la alimentación se administrará a través de sonda nasogástrica o sonda nasoentérica más distal. Si se prolonga más de 30 días, se prefiere acceso enteral directo.

DEFINICION La gastrostomía consiste en la producción terapéutica de un acceso externo al estómago, mantenido por un catéter, con la finalidad de aportar una nutrición enteral eficaz a pacientes con disfagia orgánica o funcional. La gastrostomía se puede realizar quirúrgicamente, endoscópicamente o con control radiológico, siendo ésta última el objeto de nuestra revisión.

GASTROSTOMIA

INDICACIONES Única opción de ingesta alimentaria en fases terminales de enfermedades malignas sin otra posibilidad terapéutica mejor Soporte nutricional por inadecuada ingesta oral debido a patología neurológica, pulmonar, de cabeza y cuello o esofágica Pacientes con disminución de la motilidad gástrica (gastroparesia diabética, esclerodermia) Solución temporal para nutrir a pacientes con una enfermedad curable Descompresión en obstruccciones crónicas de intestino delgado

CONTRAINDICACIONES: Absolutas Relativas Defectos no corregibles de la coagulación. Acceso percutáneo gástrico no satisfactorio (interposición del colon entre pared abdominal y pared gástrica, cámara gástrica excesivamente craneal, hepatomegalia masiva, interposición del hígado entre pared abdominal y pared gástrica). Presencia de shunt ventrículo-peritoneal (el riesgo de infección es inaceptable) Ascitis masiva. Varices abdominales por hipertensión portal. Gastrectomía parcial con remanente gástrico sobre el margen costal. Afectación de la pared gástrica por infección, inflamación, neoplasia o ulceración. RGE severo.

PREPARACION Revisar el tipo de cirugía gástrica, si existen antecedentes quirúrgicos. Revisar estudio baritado previo, si es posible Obtener consentimiento informado del paciente o persona responsable Ayunas desde la noche anterior para minimizar el riesgo de aspiración y de fuga peritoneal. Colocar SNG la noche anterior para asegurar la evacuación adecuada del contenido gástrico

TÉCNICA: Antes del procedimiento Revisar estudio completo de coagulación. Preparar el área subcostal izquierda y epigastrio de forma estéril. Vía venosa. Sedación consciente y anestesia local del punto de entrada (lidocaína al 1%). Monitorizar frecuencia cardiaca, presión arterial y saturación de oxígeno.

TÉCNICA: Control radiológico RX frontal y lateral del abdomen superior para determinar la profundidad de la pared anterior gástrica. Ecografía para dibujar el LHI (la punción transhepática puede producir hemorragia severa, extravasación de bilis o ambos). Si se trata de una punción difícil con interposición de estructuras, se puede utilizar la TC para planificar y seguir una ruta de punción más precisa. Otra ayuda puede ser la administración de contraste oral para opacificar el colon.

TÉCNICA: Insuflación gástrica Si se administra glucagón IV, antes de insuflar el estómago, disminuye el peristaltismo y el vaciamiento gástrico. Insuflar aire en el estómago vía SNG, hasta su distensión adecuada para acercar la pared anterior gástrica a la pared abdominal y conseguir el desplazamiento caudal del colon, impidiendo su punción accidental. Si no se puede colocar SNG (ej. dificultad en la cateterización del tracto digestivo superior por neoplasia estenosante) se puede realizar punción del estómago y llenarlo de aire a través de la aguja. Otro método para distender el estómago es la administración oral de gránulos efervescentes que producen CO2

Punción TÉCNICA: Se realiza una pequeña incisión cutánea (5 mm.) y se crea un tracto subcutáneo Sitio de punción: cuadrante superior-izquierdo-anterior -sobre el cuerpo gástrico equidistante a la curvadura mayor y a la curvadura menor (para evitar los vasos gástricos y gastroepiploicos) -lateral al músculo recto abdominal (para evitar los vasos epigástricos inferiores) -inferior al margen costal (buen acceso al estómago, más confortable para el paciente y evita complicaciones pleurales y pulmonares) -por encima del colon transverso. Se pincha dirigiendo la aguja hacia el píloro. Se hace un movimiento de empuje rápido y con fuerza. En el avance en profundidad con la aguja debe evitarse pinchar pared posterior gástrica, páncreas, riñón izquierdo, aorta o bazo. Comprobar con contraste la localización intragástrica de la aguja (fluoroscopia oblicua y lateral).

Gastropexia: TÉCNICA: Introducir guía a través de la aguja que empujará la sujeción en T a la luz gástrica. Finalidad: fijar la pared anterior gástrica a la pared abdominal (gastropexia). Ventajas: evita la salida de contenido gástrico o del catéter dentro del peritoneo, el tracto gastrocutáneo cura rápidamente, se evita la peritonitis, no hay necesidad de una nueva gastrostomía guiada fluoroscópicamente en caso de que se salga el catéter y se pueden colocar catéteres de mayor calibre. Esta técnica es particularmente útil en los pacientes con ascitis. Inconvenientes: puede contribuir a la isquemia de la pared abdominal y de la pared gástrica, puede predisponer a la infección, a la fuga pericatéter y a la salida del catéter.

Dilatación e introducción del catéter de gastrostomía: TÉCNICA: Dilatación e introducción del catéter de gastrostomía: Sacar aguja y realizar cambio de guía original por otra de mayor consistencia a través de catéter multipropósito. A través de la guía rígida se dilata el tracto hasta conseguir el diámetro adecuado para la introducción del catéter. Pasar un dilatador con un introductor pelable Retirar dilatador dejando sólo el introductor pelable sobre el que avanzará el catéter de gastrostomía (se necesita una fuerza considerable para facilitar el paso del catéter a través del tracto). Colocado el catéter, se retira la guía y se “pela” el introductor

Comprobación y fijación: TÉCNICA: Comprobación y fijación: Se introduce contraste para confirmar la posición del catéter (proyecciones frontal y lateral). Inflamos el balón del catéter para asegurarlo dentro del estómago. Se fija la gastrostomía percutánea con suturas a la piel y un disco adhesivo que deberá permanecer seco para evitar la maceración de la piel.

Botón de gastrostomía: TÉCNICA: Botón de gastrostomía: Es un dispositivo simple, a nivel de la piel, que no refluye, diseñado para nutrición enteral de larga duración. Aunque su migración ha sido descrita, evita algunos de los problemas asociados a los catéteres de gastrostomía convencional como extracción accidental, reacción tisular, incomodidad y problemas psicológicos.

MANEJO POSTERIOR Seguimiento de signos vitales. Realización de serie abdominal. Buscar signos de peritonitis que pueden indicar la existencia de fugas de contenido gástrico. El neumoperitoneo se resuelve en 24-72 horas. Ayunas durante 24 horas, después comenzar alimentación a través del catéter, primero con líquidos templados y después de unos días con comida triturada. Se deja la SNG hasta la mañana siguiente, retirándose si el paciente está bien.

Vigilar la gastrostomía, valorando signos de infección y fugas MANEJO POSTERIOR Hay que mantener limpio el sitio de entrada del catéter y seco el disco adhesivo Siempre “lavar” el catéter con suero antes y después de cada ingesta, para evitar impactación de alimentos en su pared. Vigilar la gastrostomía, valorando signos de infección y fugas Si existen fugas de contenido gástrico a la piel en el sitio de inserción, aplicar líquido antiácido tópico. Cambiar el catéter cuando sea necesario (cuando no funcione bien), pasando una guía a través del mismo.

COMPLICACIONES Complicaciones mayores: 0-6% Complicaciones menores: 1-12% Mortalidad relacionada con el procedimiento: < 1% Hemorragia: la embolización transarterial puede ser útil para controlar la hemorragia masiva Peritonitis Migración del tubo Aspiración por RGE: es poco frecuente, si ocurre se minimiza colocando el tubo distal al ligamento de Treitz (gastroyeyunostomía) Sepsis Otras: Punción y laceración de otros órganos, fístulas (gastroentérica, gastrocutánea), fuga de contenido gástrico, obstrucción del tubo, disrupción del tracto, formación de absceso, infección de la herida, inflamación subcutánea, dolor, trombosis venosa profunda

RESULTADOS El éxito de la técnica de la colocación de catéter de gastrostomía percutánea mediante control fluoroscópico es del 99-100%.

CONCLUSIONES: La gastrostomía percutánea es una técnica relativamente sencilla y segura, indicada en pacientes con disfagia (orgánica o funcional) que tengan coagulación normal y acceso percutáneo satisfactorio, y que requiere unos cuidados postprocedimiento específicos.

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