Anestésicos Locales Cinthia Carola Solis Mejia

Contenido Definición Mecanismo de acción Farmacodinamia Farmacocinética Uso clínico Toxicidad

Definición Los anestésicos locales (AL) son fármacos que, aplicados en concentración suficiente bloquean la generación, propagación y oscilaciones de los impulsos eléctricos en el tejido con capacidad de excitación eléctrica alterando la permeabilidad iónica a través de la membrana citoplasmática neuronal, bloqueando de forma REVERSIBLE principalmente los canales de sodio.

Mecanismo de acción Electrofisiología de la conducción neural La membrana neural en estado de reposo mantiene una diferencia voltaje entre –(60-90) mV. Electrofisiología de la conducción neural Se mantiene por un mecanismo activo dependiente de energía que es la bomba Na-K, que introduce iones K⁺ en el interior celular y extrae iones Na⁺ .

Impulso eléctrico Activa los canales de sodio Estimulo nervioso El potencial transmembrana se hace positivo Disminuye la permeabilidad del canal de sodio El canal de potasio aumenta su permeabilidad

Mecanismo de acción Los AL impiden la propagación del impulso nervioso disminuyendo la permeabilidad del canal de sodio, bloqueando la fase inicial del potencial de acción. Esta acción se vera influenciada por: 1. El tamaño de la fibra sobre la que actúa. Bloqueo diferencial. 2. La cantidad de anestésico disponible en el sitio de acción. 3. Las características farmacológicas del producto.

Mecanismo de acción

Clasificación de fibras nerviosas

Farmacología y farmacodinamia de Anestésicos Locales Propiedades Químicas Los AL son bases débiles, escasamente solubles e inestables en el agua, por lo que deben combinarse con un acido fuerte (CIH) para obtener una sal estable y soluble en agua a un pH 4-7. Las preparaciones que tienen Adrenalina tienen un pH más acido por la presencia de bisulfito de sodio que se añade para conservar para ésta.

Estructura quimica Subunidad 1: Núcleo aromático Formada por un anillo bencénico, responsable de la liposolubilidad de la molécula. Subunidad 2: Unión éster o amida Unión del núcleo aromático con la cadena hidrocarbonada, determina el tipo de degradación que sufrirá la molécula: Amino ésteres: pseudocolinesterasa plasmática. Amino amidas: nivel hepático

Estructura química Subunidad 3: cadena hidrocarbonada Influye en la liposolubilidad de la molécula, que aumenta con el tamaño de la cadena, en la duración de acción y toxicidad ( potencia anestésica). Subunidad 4: grupo amina Es la que determina la hidrosolubilidad y unión a proteínas plasmáticas. Carbono asimétrico: esteroisómeros “S” o “R”

Características generales de los AL

Propiedades farmacológicas 1. Potencia Anestésica: Liposolubilidad , poder vasodilatador y redistribución 2. Comienzo de acción: depende de 3 factores: Tamaño molecular Liposolubilidad Relación pK-pH. A > dosis y concentración < latencia y bloqueo más intenso y de mayor duración. 3. Duración de acción: Unión a proteínas.

Propiedades farmacológicas 4. Bloqueo diferencial: sensitivo-motor Axones de pequeño diámetro. Longitud del nervio expuesto Difusión del fármaco capacidad selectiva de bloquear canales de Na⁺ 5. Latencia: depende del pKa de cada fármaco. pKa= pH en el cual cierto fármaco presenta el mismo numero de cargas + y – Influye también la concentración

Farmacocinética ABSORCIÓN: Difunde desde el lugar de administración y pasa a la circulación sistémica. Depende de la dosis, lugar de administración, liposolubilidad, vascularización y la presencia o no de vasoconstrictor. DISTRIBUCIÓN: Depende de las características fisicoquímicas, el coeficiente de solubilidad y la unión a proteínas. Alfa-1-glucoproteina acida, con alta afinidad pero baja capacidad de transporte. Albumina plasmática baja afinidad, pero alta capacidad de transporte.

Farmacocinética Unión a proteínas (%): Lidocaína 70% Bupivacaína 96% Albumina plasmática baja afinidad, pero alta capacidad de transporte. Unión a proteínas (%): Lidocaína 70% Bupivacaína 96% Levobupivacaina 97% Ropivacaina 85-95%

Metabolismo Anestésicos locales tipo éster: por las pseudocolinesterasas plasmáticas, que producen hidrólisis del enlace éster, dando lugar a metabolitos inactivos fácilmente eliminados vía renal. Acido paraaminobenzoico (PABA) Anestésicos tipo amida: su metabolismo es a nivel microsomal, hepático. Orto toluidina (prilocaina): produce metahemoglobinemia, benzocaína también puede producirla.

Excreción Se produce vía renal, en su gran mayoría en forma de metabolitos inactivos aunque un pequeño porcentaje puede hacerlo en forma inalterada.

Características clínicas Propiedades fisicoquímicas: Liposolubilidad: determina la potencia. Grado de unión a proteínas: determina la duración. pKa: condiciona la latencia. Adición de vasoconstrictor Disminuye la tasa de absorción vascular del anestésico. Volumen y concentración: La concentración aumenta la calidad de la analgesia y disminuye la latencia. El volumen influye en la extensión de la anestesia.

Alcalinización Calentamiento Favorece la difusión del AL aumentando la forma activa al disminuir la latencia por reducción del pH intracelular. El CO₂ por si mismo deprime la excitabilidad neuronal 1 ml de bicarbonato por 10 ml de AL Calentamiento Un aumento de T° disminuye el pKa del AL

Situaciones que pueden modificar el uso de AL Inflamación/ infección Embarazo Alteraciones hepáticas Crisis epilépticas Administración repetida: la taquifilaxia depende del intervalo entre dosis.

Uso clínico de los anestésicos locales Anestesia y analgesia regional Anestesia regional intravenosa Bloqueos nerviosos periféricos Amortiguación respuesta a intubación Tópico Anti arrítmico (lidocaína)

Cronología del bloqueo Fibras B vasodilatación Fibras Aδ y C pérdida de la sensación de Tº y alivio del dolor Fibras Aγ perdida de la propiocepción Fibras Aβ pérdida de la sensación de tacto y presión Fibras Aα pérdida de la motricidad

Perfil farmacológico pKa Latencia (min) Duración (min) Potencia relativa Mepivacaina 7,6 10-15 90-180 2 Lidocaína 7,9 5-10 60-120 Bupivacaina 8,1 20-30 180-360 8 Ropivacaina 160-290

Dosis máximas (mg/kg) Simple Con epinefrina Lidocaína 3 7 Mepivacaina 3-6 Bupivacaina 1,5 2 Ropivacaina 2-3 levobupivacaina 1-2

Toxicidad Reacciones alérgicas: p-aminobenzoico / m-paraben. Acciones de hipersensibilidad. Irritación radicular transitoria (lidocaína) Toxicidad sistémica SNC Cardiovascular (mas grave con bupivacaina)

Toxicidad del SNC RECUERDA: Mareo, vértigo, dificultad para la acomodación ocular Acufenos, adormecimiento en boca y desorientación Convulsiones generalizadas Inconciencia, coma Paro respiratorio

Toxicidad cardiovascular Disminuye la velocidad máxima de despolarización en las fibras de Purkinje y el musculo ventricular. Menos disponibilidad de canales rápidos de sodio. La bupivacaina reduce la despolarización en mayor proporción que la lidocaína. Velocidad de recuperación lenta con restablecimiento incompleto.

Toxicidad A mayor potencia, menor poder inotrópico. Los fármacos mas potentes son mas cardiotóxicos y menos neurotóxicos. La lidocaína es mas neurotóxica que la bupivacaina. La bupivacaina es mas cardiotoxica que la lidocaína. La bupivacaina produce arritmias ventriculares: FV La reanimación es menos satisfactoria. La hipercapnia y acidosis reducen el umbral convulsivo y la unión a proteínas.

Tratamiento de la intoxicación sistémica Suspenda la inyección de anestésico local Administre oxigeno complementario Apoye la ventilación Intubación traqueal y control de ventilación si es necesario Inhiba la actividad convulsiva (tiopental, midazolam, propofol)