¿Cuál es el verdadero perfil de la dislipidemia diabética? Dr. Luis de Loredo Jefe de Servicio de Diabetología y Nutrición Hospital Privado de Córdoba

La Diabetes ES Ateroesclerosis Hiperglucemia y Glucosil de prot Dislipidemia Hipertensión arterial Insulino- resistencia Otras Co-morbilidades Daño Macrovascular

DIABETES tipo 2 - Asociación con otros factores de riesgo - Dean Funes'94 71,1 40,1 53,5 28,0 57,6 47,6 54,4 45,6 31,5 24,1 29,6 19,9 15,1 10,8 10 20 30 40 50 60 70 80 Obesos HTA Col elev LDL elev HDL dism TG elev Ins media DIABÉTICOS NO DIABÉTICOS p<0.00005 R.R 3.66 p<0.0002 R.R. 2.95 p N/S p<0.03 PREVALENCIA (%)

DIABETES tipo 2 - Asociación con otros factores de riesgo - Oncativo'98 61,22 30 77,55 32,7 75,51 57,16 63,27 50,9 22,45 11,43 42,86 13,72 11,09 8,4 10 20 40 50 60 70 80 Obesos HTA Col elev LDL elev HDL dism TG elev Ins media DIABÉTICOS NO DIABÉTICOS PREVALENCIA (%)

DISLIPIDEMIA EN DM2 IDL LDL grande LDLR HDL VLDL pequeña LPL LPL bajo VLDL pequeña Cantidad de TG LPL IDL LPL LDL grande alto LDLR VLDL grande LPL Remanentes VLDL, IDL y quilo LPL/ LH LDL pequeña LDL mas pequeña TG Colest CETP LH HDL HDL mas pequeña

Remanentes postprandiales LDL pequeña y densa TG Dislipemia del Sindrome Metabólico HDL

Diabetes tipo 2: Patrón Dislipémico Incremento de VLDL TG LDL - C Aumentada Acumulación de Remanentes (VLDL, IDL - pequeñas y densas) LDL pequeñas y densas Apo B Apo A1 anormal en HDL2 HDL - C

Principales subclases de LDL y HDL Aumentada 72-77 1.167-1.200 3c 77-82 1.147-1.167 3b Variable 82-88 1.125-1.147 3a 99-98 1.100-1.125 2a Reducida 98-129 1.063-1.100 2b HDL 220-233 1.051-1.063 4b 233-242 1.044-1.051 4a 242-247 1.041-1.044 247-256 1.034-1.041 256-265 1.028-1.034 265-272 1.023-1.028 272-285 1.019-1.023 1 LDL Cambios en Dislipidemia diabética Diametro (A) Densidad (g/ml) Diabetes Care, Vol 27. Num6. June 2004

Posición Variable Valor de P UKPDS: Selección de F.R. de acuerdo al tiempo al primer evento (2693 individuos - enfermedad coronaria: n= 280) Turner RC. BMJ 1998; 316: 823 Posición Variable Valor de P Primero LDL < 0.0001 Segundo HDL 0.0001 Tercero Hemoglobina A1c 0.0022 Cuarto PAS 0.0065 Quinto Tabaquismo 0.056

Relación entre Cambios en los niveles de LDL y HDL y el Riesgo Coronario Third Report of the NCEP Expert Panel. NIH Publication No. 01-3670. 2001 http://hin.nhlbi.nih.gov/ncep_slds/menu.htm 1% disminución en LDL reduce riesgo de EC 1% 1% aumento en HDL reduce riesgo de EC 3% Relationship Between LDL-C and HDL-C Levels and CHD Risk Recent clinical trials with statin therapy indicated that a 1-mg decrease in LDL-C levels reduces the CHD risk by about 1%. In contrast, epidemiologic data demonstrate that a 1-mg increase in HDL-C levels is associated with a reduction in CHD risk of about 3%. Third Report of the NCEP Expert Panel. NIH Publication No. 01-3670. 2001. http://hin.nhlbi.nih.gov/ncep_slds/menu.htm

DIMENSIONES DE LA ACCIÓN ANTIATEROGÉNICA DE HDL Actividad Anti-inflamatoria Transporte reverso de Colesterol Actividad Anti-oxidante Actividad Anti-trombóica HDL Actividad Anti-infecciosa Actividad Anti-apoptotica

FUNCION ANTIATEROGENICA MODIFICACIONES DE HDL FUNCION ANTIATEROGENICA OXIDACION DE HDL HDL RICA EN TG HDL CON APO- A-II

Transporte reverso del colesterol HDL A-I Col-L Col-E COL R-LDL LDL HDL A-I A-II

Inhibición de la aterosclerosis por HDL-C Molécula Adhesión Monocito Intima Lumen vaso Endotelio LDL MCP-1 Macrófago Citoquinas Célula espumosa LDL-C MODIFICADO HDL-C PROMUEVE EL EFLUJO DE COLESTEROL HDL-C INHIBE OXIDACION DEL LDL-C HDL-C INHIBE EXPRESION MOLECULAS ADHESION

El riesgo de Enfermedad Arterial Coronaria con Bajo HDL es casi igual que con con alto LDL Framingham Heart Study El riesgo relativo disminuye 2,8 veces reduciendo el LDL LDL (mg/dl) 220 100 HDL (mg/dl) 45 45 El riesgo relativo disminuye 2,5 veces aumentando el HDL LDL (mg/dl) 100 100 HDL (mg/dl) 25 45 Relationship Between LDL-C and HDL-C Levels and CHD Risk Recent clinical trials with statin therapy indicated that a 1-mg decrease in LDL-C levels reduces the CHD risk by about 1%. In contrast, epidemiologic data demonstrate that a 1-mg increase in HDL-C levels is associated with a reduction in CHD risk of about 3%. Third Report of the NCEP Expert Panel. NIH Publication No. 01-3670. 2001. http://hin.nhlbi.nih.gov/ncep_slds/menu.htm

Recomendaciones sobre HDL-C Un bajo nivel de HDL merece atención clínica (International Atherosclerosis Society 2003) HDL Un nivel de HDL > 40 mg/dl es internacionalmente recomendado como umbral para el tratamiento activo, que usualmente requiere un 20 % de aumento del HDL-C en muchos pacientes de alto riesgo HDL Niaspan Summary and Conclusions Continuation from previous page. In conclusion, Niaspan proves to be a highly effective treatment for hyperlipoproteinemia and dyslipidemia. Niaspan is patient friendly and is administered using a convenient Once-At-Night™ dosing regimen. Niaspan is generally well-tolerated, has reduced flushing when compared to IR niacin, and minimal LFT elevations. HDL Los terapias actuales a menudo fallan en aumentar en forma suficiente el HDL-C

Para mujeres el HDL debería incrementarse 10 mg/dl Categorías de riesgo, basados en niveles de lipoproteínas, en adultos con diabetes Riesgo LDL HDL TG Alto > 130 < 40 > 400 Intermedio 100 – 129 40 – 59 150 – 399 Bajo < 100 > 60 < 150 Para mujeres el HDL debería incrementarse 10 mg/dl

Dislipemia en Diabetes A.D.A. Diabetes Care 27:568-571; 2004 ESTRATEGIA INICIAL PRIORIDAD LDL LDL: < 100 mg/dl HDL TGs TGs< 150 mg/dl HDL: > 40 mg/dl

Tratamiento Farmacológico de la Dislipemia del Diabético A.D.A.Diabetes Care 27:568-571; 2004 Bajar LDL-C Primera elección: inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas) Segunda elección: agregar ezetimibe, sino resinas ó fibratos Combinaciones: estatinas + ezetimibe. Con vigilancia estricta: estatinas + fibratos Elevar HDL-C Estilo de vida (bajar de peso,  actividad física, abandono del cigarrillo) Ácido nicotínico de liberación extendida ó Fibratos Control glucémico Bajar TG Primera prioridad control glucémico y bajar de peso Niacina de liberación extendida ó Fibratos (gemfibrozil, fenofibrato) Estatinas (sólo moderadamente efectivas a altas dosis en pacientes con  TG y  LDL-C)

Dislipidemia relacionada a DM2 e IR Los individuos pre-diabéticos, insulinorresistentes, tienen un patrón aterogénico de IR que incluyen Colesterol , LDL , triglicéridos  y HDL  (Haffner, JAMA 1990 – Garvey, Diabetes 2003) IR tiene un fuerte efecto en el tamaño de los LP y concentración de subclases de partículas (VLDL, LDL y HDL) (Garvey, Diabetes 2003 – Reaven, JCI 1993) Hay evidencias que cada una de esas dislipemias están asociadas con aumento del riesgo de enfermedad CV y son causa de muerte en DM2. Numerosos estudios han demostrado asociación entre tamaño y densidad de las LDL y enfermedad coronaria (Austin, JAMA 1998 – Lamarche, Circulation 1997)

CONCLUSIÓN: Los datos sugieren que la dislipemia característica, asociada a IR y DM tipo 2, está altamente correlacionada con incremento del riesgo C.V.

¨LA VIDA SOLO PUEDE ENTENDERSE PARA ATRÁS, PERO DEBE SER VIVIDA HACIA DELANTE¨ SØren Kierkegaard