El entecavir es más eficaz que la lamivudina en el tratamiento de la hepatitis crónica por virus B Murabito JM, Pencina MJ, Nam B-H, D’Agostino RB, Wang TJ, Lloyd-Jones D, et al. Sibling Cardiovascular Disease as a Risk Factor for Cardiovascular Disease in Middle-aged Adults. JAMA 2005; 294: AP al día [ ]

AP al día [ ] Antecedentes El entecavir es un potente inhibidor de la polimerasa del ADN del virus de la hepatitis B (VHB). Los resultados de algunos estudios preliminares permiten pensar que puede resultar útil en el tratamiento de los pacientes infectados por el HVB.

AP al día [ ] Objetivos Comparar la eficacia de de 48 semanas con entecavir frente a la lamivudina en el tratamiento de la hepatitis crónica por VHB.

AP al día [ ] Diseño (1) Ensayo clínico multicéntrico controlado doble ciego. Criterios de inclusión: –≥16 años –hepatitis crónica por VHB diagnosticada por biopsia –HBeAg+ –función hepática conservada (bilirrubina ≤2,5 mg/dL, un tiepo de protrombina ≤3 segundos más largo de lo normal, una albúmina ≥3,0 g/dL y sin historia de hemorragia por varices ni encefalopatía hepática), –HBsAg+, –ADN del VHB ≥3 mEq/mL y –ALT 1,3-10,0 veces el límite superior de la normalidad.

AP al día [ ] Diseño (2) Criterios de exclusión: –coinfectción por el virus de la hepatitis C, D o VIH, –coexistencia de otras hepatopatías, –utilización reciente de interferón alfa u otros antivirales con actividad sobre el VHB, –alfafetoproteína >100 ng/mL y –antecedentes de ascitis que requiriese paracentesis o tratamiento diurético.

AP al día [ ] Diseño (3) Los participantes se distribuyeron aleatoriamente a recibir durante un año una vez al día: –0,5 mg de entecavir o –100 mg de lamivudina. Al año: –se les ofreció continuar el tratamiento hasta las 96 semanas a los pacientes que habían obtenido una respuesta sólo virológica (ADN VHB <0,7 mEq/mL, pero con persistencia del HBeAg), –se interrumpió: los que no presentaron respuesta (ADN VHB ≥0,7 mEq/mL) y los que se obtuvo una respuesta completa (ADN VHB <0,7 mEq/mL y HBeAg-).

AP al día [ ] Diseño (4) Se biopsió el hígado de los pacientes al inicio del estudio y en la semana 48. Variable de eficacia principal: la proporción de pacientes con mejoría histológica (mejoría ≥2 puntos en la puntuación necroinflamatoria de Knodell). Variables secundarias: –proporción de pacientes que habían reducido las concentraciones de ADN VHB, –proporción en la que se habían hecho indetectables, –disminución en la puntuación de fibrosis de Ishak, –desaparición del HBeAg, –seroconversión del HBeAg (desaparición del HBeAg y aparición de anti-HBe) y –normalización de las ALT.

AP al día [ ] Diseño (5) Los pacientes en los que se interrumpió el tratamiento la semana 48 fueron visitados 6 meses más tarde para valorar si se mantenía la respuesta virológica y serológica.

AP al día [ ] Resultados (1) Las características basales de los dos grupos comparables: Edad media: 35 años. Un 75% eran varones. Puntuación necroinflamatoria de Knodell media: 7,8. Puntuación de necrosis de Ishack: 2,3. Nivel medio del ALT: 143.

AP al día [ ] Resultados (1) Participaron en el estudio 445 personas. Las características de los dos grupos fueron similares. Edad media: 71 años. Un 55% eran mujerres. IMC medio: 27. Cayeron alguna vez durante el periodo de seguimiento: –Varones: 49% –Mujeres: 55%. Las caídas fueron más frecuentes en las personas más activas.

AP al día [ ] Resultados (2) EntecavirLamivudinaPuntos HistológicoMejoría 72620,009 VirológicoADN VHB − 6736<0,001 ADN VHB <0,7 mEq/mL 9165<0,001 BioquímicoALT normal 68600,02 SerológicoHBeAg − 22200,45 Seroconversión HBe 21180,33 HBsAg − 210,52 Respuesta (%) de los pacientes a los diferentes criterios de evaluación.

AP al día [ ] Resultados (3) Entre los pacientes que presentaron una respuesta al año, mantenían la respuesta a los 6 meses: –tratados con entecavir: 82% –tratados con lamivudina: 73%. No se detectaron mutaciones que generasen resistencias en los pacientes que recibieron entecavir, pero sí que se detectaron en el grupo de lamivudina. Se dieron más recaídas virológicas en los tratados con lamivudina (18%) que en los tratados con entecavir (2%).

AP al día [ ] Resultados (4) Efectos adversos similares en los dos grupos. Un 85% presentaron algún efecto adverso. Un 8% fueron importantes. Más pacientes del grupo lamivudina abandonaron el tratamiento por algún efecto adverso (3% frente a 0,2%).

AP al día [ ] Conclusiones Los autores concluyen que el tratamiento con 48 semanas de entecavir es superior a un tratamiento de la misma duración con lamivudina, en términos de mejoría histológica, virológica y bioquímica. No existen evidencias de que se desarrollen resistencias a lo largo del tratamiento.

AP al día [ ] Comentario (1) La hepatitis crónica por VHB sigue siendo un problema de salud pública importante y causa un gran número de casos de cirrosis hepática, hepatocarcinomas y de muertes. La vacunación ha supuesto un avance importante. Su empleo sistemático en Taiwan y en China ha demostrado reducir la incidencia de hepatitis crónica por VHB y de hepatocarcinomas. Se han obtenidos resultados similares con el tratamiento a largo plazo de los pacientes con hepatitis crónica por VHB con lamivudina.

AP al día [ ] Comentario (2) Sin embargo, el tratamiento con lamivudina induce un elevado porcentaje de resistencias a medio plazo. Otros tratamientos que se han estudiado con esta indicación tienen el mismo problema. Los resultados de este trabajo muestran que el tratamiento con entecavir es el que ha obtenido los mejores resultados de todos los estudiados en el tratamiento de la hepatitis crónica por VHB HBeAg+. En otro artículo publicado en el mismo número de la revista se demuestra que los resultados son aún mejores en los pacientes HBeAg −.

AP al día [ ] Comentario (3) Sin embargo, todos tienen el inconveniente de que no erradican la infección por VHB. La suspensión del tratamiento en muchas ocasiones se sigue de una recaída tanto de la infección como de la lesión histológica. Es posible que sea necesario un tratamiento a largo plazo, pero no se dispone de suficiente información respecto a su seguridad y eficacia.