Dr. Guillermo A. Raimondi Jefe Sección Neumonología ¿Por qué algunos pacientes con EPOC desaturan durante el ejercicio? Dr. Guillermo A. Raimondi Jefe Sección Neumonología

Paciente EPOC Prueba de Ejercicio Máximo Velocidad Ventilación/min Saturación art. de O2 95% Recuperación Ejercicio 74% Aumento de 0.5 Km/h cada minuto Máximo alcanzado 4.5 Km/h

Paciente EPOC Rx tórax c/marcada hiperinflación

Paciente EPOC Volúmenes pulmonares por pletismografía TLC: 10.2 L 159% teórico RV : 7.16 L 329% teórico VC : DLCO: 32.9% teórico DLCO/VA: 38.6% teórico

Paciente EPOC TAC de tórax FEV1 0.65 L (22%) DLCO/VA 29% PaO2 68 mmHg PaCO2 35 mmHg

TAC c/reconstrucción volumétrica -600 H 7.78 L -950 H 1.89 L % de pulmón c/enfisema = 24%

Paciente EPOC Con marcada disminución de la saturación en ejercicio Características: Obstrucción muy severa de la vía aérea Hiperinflación pulmonar severa Disminución severa de la difusión de CO Enfisema pulmonar muy severo

EPOC Intercambio gaseoso en reposo Existe cierta correlación entre la obstrucción de la vía aérea y la PaO2 En general, la anormalidad del intercambio gaseoso (hipoxemia y/o hipercapnia) se hace evidente con FEV1 por debajo de 1.0 L La irregularidad de V/Q es la principal causa de hipoxemia en reposo

~50% con importantes zonas de VA/Q elevadas (>3), no zonas <0.1 No shunt (COPD tipo A, enfisema predominante) ~25% c/importantes zonas de baja VA/Q y no altas. No shunt (Tipo B, bronquitis crónica) ~25% con importantes zonas de VA/Q bajas y altas. No shunt (Mixto) Wagner PD et al. J Clin Invest 1977;59:203-16

Hipoxemia en reposo La irregularidad de V/Q explica la hipoxemia que presentan los pacientes con EPOC Casi todos los EPOC tipo A presentan alteración del V/Q con aumento de Vd/Vt Cuanto más enfisema, más alteración de la V/Q Wagner PD. Chest 1992;101:192S-198S Agusti AG et al. Chest 1990;97:268-75 Raffestin B et al. Am Rev Respir Dis 1982 ;125:426-31

EPOC ¿Porqué desarrollan desaturación durante el ejercicio?

Multifactorial … “Con el ejercicio, la PO2 arterial puede disminuir o aumentar. Los cambios dependen de la respuesta de la ventilación y del volumen minuto cardíaco y de las alteraciones de la distribución de la ventilación y del flujo sanguíneo ...” West JB in Pulmonary Pathophysiology. The Essentials. Sixth edition 2003 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Baltimore y Philadelphia

Hipoxemia durante el ejercicio Durante el esfuerzo, el EPOC con enfermedad avanzada: No modifica la irregularidad V/Q No hay de limitación de la difusión alveolo-capilar como un factor que altere la PaO2 La caída de la PaO2 se puede deber al eventual aumento de la PaCO2 y/o a la caída de la PvO2 que ocurre durante el esfuerzo

Hipoxemia durante el ejercicio La hipoxemia que desarrollan pacientes con EPOC no depende solamente de la obstrucción de la vía aérea Bellone A et al. Monaldi Arch Chest Dis 1996;51:117-9 Mecanismos: efecto de la baja PvO2, aumento de la PaCO2 ó eventual limitación de difusión Wagner PD. Chest 1992;101:192S-198S; Agusti AG et al. Chest 1990;97:268-75 La desaturación es mas frecuente en pacientes con enfisema predominante Raffestin B et al. Am Rev Respir Dis 1982;125:426-31; Spiro SG et al. Thorax 1975;30:415-25 La desaturación se correlaciona con la difusión de monóxido de carbono (DLCO) Owens GR et al. New Engl J Med 1984;310:1218-21; Ries AL et al. Chest;1988:93:454-459; van Gestel AJR et al. Respiration 2012;84:353-359; Mak VHF et al. Thorax 1993;48:33-38

* Único predictor independiente FEV1 GOLD I/II r=-0.62 GOLD III/IV * 154 pacientes 6MWT * Caida SpO2 >4 a <90 * 61% desaturan * Único predictor independiente FEV1 Respiration van Gestel AJR et al. Respiration 2012;84:353-359

40 pacientes Ejercicio máximo en bicicleta ergómetro Ries AL et al. Chest;1988:93:454-459

* DLCO correlaciona con la saturación en ejercicio * 70 pacientes * 6MWT * DLCO correlaciona con la saturación en ejercicio * Correlación menor con FEV1/FVC y PEF r=0.55 Mak VHF et al. Thorax 1993;48:33-38

* DLCO y FEV1 predictores de desaturación * DLCO mas específico y * 48 pacientes * DLCO y FEV1 predictores de desaturación * DLCO mas específico y sensible Owens GR et al. New Engl J Med 1984;319:1218-21

Lung * 30 pacientes FEV1 48+14% * 6MWT * Análisis ROC sens 90%, espec 75% p <0.001 r=0.49 Lung Zafar MA et al. Lung 2013;191:177–182

* 6MWT * 54 pacientes con EPOC estable * %FEV1 53.5±20.1%

La desaturación durante el ejercicio Depende de la irregularidad V/Q Habrá mas irregularidad V/Q cuanto mayor sea la obstrucción y la hiperinflación Mas, cuanto mas enfisema predominante En resumen presenterán mas desaturación: Los mas obstruidos Los mas hiperinflados Los de menor DLCO

“Pink puffer” PP (soplador rosado) Delgados, imagen cardíaca alargada, sin antecedentes de IC, Hto<55 Tipo “A” (enfisema severo) No hipercapnia, no disminución del TLC DLCO bajo, Rx sin cambios inflamatorios, mas enfisema radiológico “Blue bloater” BB (azul y abotagado) Sin pérdida de peso, corazón agran- dado, antecedente de IC x 3, Hto>60 Tipo “B” (enfisema leve o ausente) Sin evidencia Rx de enfisema, esputo >10ml/día, hipercapnia, Rx c/inflamación crónica, TLC <100%, DLCO conservada, menos enfisema radiológico Filley GF et al. Am J Med 1968;44:26-37 Burrows B et al. Lancet 1966;1:830-5 Mitchell AS et al. Am Rev Respir Dis 1976;114:137-45

It’s the Economy, Stupid !!! ¿Cual era uno de los mayores problemas que preocupaban a los norteamericanos en la campaña presidencial del 1992? It’s the Economy, Stupid !!! ¿Cual es la principal característica de los pacientes con EPOC que desaturan durante el ejercicio? Es el enfisema …. !!! James Carville, Bill Clinton’s presidential campaign strategist against George H. W. Bush, 1992