Estudio retrospectivo que incluyo 2483 pacientes con carcinoma testicular en estadio clínico I (CSI) (1.139 CSI-NONSEM y 1.344 CSI-SEM). Todos los pacientes se encontraban bajo vigilancia activa como estrategia de seguimiento. La mayoría fueron tratados mediante orquiectomía en el periodo comprendido entre los años 1998 y 2010 Swedish/Norwegian Testicular Cancer group (SWENOTECA; n 1,022), Princess Margaret Cancer Center (n 603), British Columbia Cancer Agency/Oregon (n 535), Bart’s Cancer Institute (n 277), and the University of Oxford/Churchill Hospital (n 45). Evaluar el desempeño de la vigilancia activa como estrategia de control en grandes poblaciones. Informar acerca del desarrollo de esquemas de vigilancia en base a datos individuales relativos al momento y el tipo de recaída

El estadio clínico I de cáncer testicular (CSI-TC) es la forma más común de presentación Stage I IA pT1 N0 M0 S0 T1 Tumor limited to the testis and epididymis without vascular/lymphatic invasion. Tumor may invade into the tunica albuginea but not the tunica vaginalis IB pT2 T2 Tumor limited to the testis and epididymis with vascular/lymphatic invasion or tumor extending through the tunica albuginea with involvement of the tunica vaginalis   pT3 T3 Tumor invades the spermatic cord with or without vascular/lymphatic invasion pT4 T4 Tumor invades the scrotum with or without vascular/lymphatic invasion IS Any pT/Tx

La mayoría de los pacientes con CSI-TC curan solamente con orquiectomía. Otras opciones terapéuticas para el manejo de CSI-TC son la quimioterapia adyuvante, la vigilancia activa (AS) y la linfadenectomía retroperitoneal primaria (LRP) para los pacientes con CSI-TC no seminomatosos (NONSEM) o la radiación adyuvante para seminomas (SEM). Las tasas de curación en última instancia se aproximan al 100%, independientemente de la estrategia empleada después de la orquiectomía. AS se ha convertido en el enfoque preferido en la mayoría de las directrices de CSI-SEM, CSI-NONSEM de bajo riesgo y como una opción alternativa a la quimioterapia adyuvante en CSI-NONSEM de alto riesgo

No existen factores predictores de recurrencia validados en CSI-SEM, mientras que el factor único, práctico, y más comúnmente utilizado en CSI-NONSEM es la presencia de invasión linfo-vascular (LVI positiva) o ausencia (LVI-negativo) en la pieza de orquiectomía. LVI-positiva confiere un mayor riesgo de recurrencia (50%), mientras que los pacientes LVI negativo tienen un riesgo bajo de recaída (15%). En la enfermedad de alto riesgo la elección del tratamiento es controversial y algunas instituciones / grupos abogan por un enfoque adaptado al riesgo, favoreciendo la quimioterapia adyuvante para manejo de la enfermedad CSI-NONSEM LVI-positivo.

El estudio incluyo 2483 pacientes con carcinoma testicular en estadio clínico I (CSI). La mediana de seguimiento fue de 62 meses (rango, 1-277 meses) para los pacientes con CSI-TC NONSEM y 52 meses (rango, 1-322 meses) para los pacientes con CSI-TC SEM. 1002 (83%) pacientes con CSI-NONSEM y 1075 (80%) pacientes con CSI-SEM fueron seguidos durante un periodo ≥ 2 años Se registraron resultados clínicos, incluyendo recaída y muerte, tiempo de distribución de las recaídas y el método de detección de la recaída. Para la estatificación se incluyo tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis (o MRI); TC torácica o la radiografía de tórax (RXT); y los marcadores tumorales (TM) AFP, HCG, y LDH

El dosaje de valores normales de marcadores tumorales tras la orquiectomía y la ausencia de metástasis en las imágenes definieron la existencia de CSI-TC. La definición de “ausencia de metástasis" en las imágenes fue similar en todas las instituciones, e incluía la ausencia de lesiones orgánicas, la ausencia de adenopatías retroperitoneales (≥1 cm), y en los casos dudosos de múltiples nódulos linfáticos pequeños (‹1 cm) la repetición de una tomografía / MRI Scan era recomendable para descartar progresión. La sobrevida global de la enfermedad se midió desde la fecha de la orquiectomía a la fecha del fallecimiento relacionado al tratamiento u otras enfermedades, o bien al último contacto con el paciente en relación al seguimiento.

Los pacientes que recayeron en la vigilancia fueron clasificados en función del riesgo según la clasificación del International Germ Cell Cancer Consensus Group (IGCCCG) El método de diagnóstico que inicialmente detecto una recaída se registró como método de detección de la recidiva, aunque otras pruebas diagnósticas confirmaron la recurrencia después.

RESULTADOS CSI-TC NONSEM 16% CSI-TC NONSEM LVI positiva. Recayeron 221 ptes. (19%), con una mediana de tiempo de recaída de 6 meses (rango de 1 a 75 meses), 4 meses en LIV + y 8 meses en LIV -. El 90% de los pacientes recaídos clasificaron como ptes. de bajo riesgo según la International Germ Cell Cancer Consensus Group (IGCCCG). El 90% de los ptes. recayó dentro de los 2 primeros años. 3 ptes. (0,3%) murieron a causa de la enfermedad y 2 ptes. murieron a causa de acontecimientos relacionados con el tto. La muerte asociada a enfermedad no se relaciono con recaída tardía.

RESULTADOS La recurrencia en dos de los tres pacientes que murieron por causas relacionadas con la enfermedad se detectó en un plazo de 2 años tras la orquiectomía y los tres eran LVI negativo. 13 de 221 (6%) pacientes con recaída desarrollaron una segunda recaída, cuatro de los cuales recurrieron después de una LRP. La supervivencia especifica de la enfermedad a los cinco años fue del 99,4%. Las recaídas en pacientes LVI positivos eran más propensas a ser diagnosticadas antes en comparación con las recaídas en pacientes LVI negativo (61% vs 41%; P < 0,05).

RESULTADOS La Tomografía computarizada del tórax, la radiografía de tórax, o el examen físico rara vez detectaron recaídas en ninguno de los grupos (LVI-positivo < 1% / grupo LVI-negativo < 3%) El tratamiento para la recaída consistió en quimioterapia basada en cisplatino en 190 (90%) y la LRP / resección primaria en 21 (9%) pacientes, mientras que dos pacientes se negaron por completo la terapia. El 83% de los pacientes tratados con quimioterapia primaria recibieron Bleomicina, Etopósido y Cisplatino.

RESULTADOS

RESULTADOS CSI-TC SEM Recayeron 173 ptes. (13%), con una mediana de tiempo de recaída de 14 meses (rango de 2 a 84 meses), El 92% de los ptes. recayó dentro de los 3 primeros años. 1 ptes. murió a causa de acontecimientos relacionados con el tto. 171 pacientes recaídos clasificaron como ptes. de bajo riesgo según la International Germ Cell Cancer Consensus Group (IGCCCG).

RESULTADOS En la mayoría de los pacientes, la recaída fue diagnosticada con TC (87%) o elevación de la HCG (3%), mientras que la RX de tórax y el examen físico fueron incapaces de identificar cualquier recurrencia. La mayoría de los pacientes con recaída recibió quimioterapia a base de cisplatino (61%) mientras que el 32% de los pacientes se sometieron a radiación.

RESULTADOS Siete (4%) pacientes desarrollaron una segunda recaída, seis después de radiación primaria y uno después de quimioterapia (< 1%). Un paciente murió de complicaciones relacionadas con el tratamiento, y 16 (1%) de causas no relacionadas con el cáncer.

DISCUSIÓN Los resultados clínicos globales con AS como estrategia de gestión primaria en CSI-TC fueron excelentes. Los recursos terapéutico utilizados más allá de la orquiectomía se limitan sólo a una minoría de pacientes y estos son curativos en casi todos los casos. Las muertes por enfermedad o asociadas al tratamiento son infrecuentes. La información detallada respecto a la distribución cronológica de las recaídas, el alcance de las pruebas diagnósticas, y el estadio tumoral en la recaída es escasa. Los datos demuestran que casi todas las recaídas en CSI-NONSEM y CSI-SEM con AS ocurren dentro de los primeros 2 o 3 años respectivamente.

DISCUSIÓN El objetivo principal de la vigilancia basada en imágenes debe centrarse en los primeros 2/3 años después de la orquiectomía. Esta abierto al debate si debe realizarse otro escaneo CT / MRI después de los 3 años en pacientes con CSI-NONSEM y/o después de los 5 años para detectar recaídas tardías Casi todas las recaídas en los pacientes con CSI-NONSEM fueron diagnosticadas mediante Marcadores Tumorales o TC / RM de abdomen, y casi exclusivamente por TC / RM de abdomen en CSI-SEM. El examen físico o las imágenes de tórax tuvieron utilidad en la detección de sólo el 2% de las recidivas NONSEM

DISCUSIÓN Más del 90% de los pacientes recayeron con enfermedad de bajo riesgo, y no hay evidencia que sugiera que los pocos pacientes que recayeron con enfermedad de pronóstico intermedio o mal pronóstico se habrían identificado en una fase anterior con una imagen de tórax. El grupo SWENOTECA ha utilizado con éxito la RM en lugar de TC durante muchos años, lo que indica que la RM se puede utilizar en lugar de la tomografía computarizada. Sin embargo, por ahora, imágenes de MRI se debe restringir a los centros que cuenten con los requisitos técnicos necesarios y una alta experiencia en el manejo de esta tecnología

DISCUSIÓN todas las recaídas tardías en la población bajo estudio fueron curadas con quimioterapia estándar con o sin resección de las lesiones residuales lo que sugiere fuertemente que las recaídas tardías en pacientes sin tratamiento previo con quimioterapia son biológicamente diferentes de las recaídas tardías después de tratamiento previo con quimioterapia, ya que ninguno de estos pacientes mostró resistencia a la quimioterapia lo cual es típico de las recidivas tardías después de la quimioterapia primaria. Aspectos negativos del estudio incluyen la captura parcial de datos retrospectivos, las diferencias en el esquema de seguimiento entre los distintos centro principalmente en cuanto a la reducción en la intensidad de la vigilancia a través del tiempo, y diferencias en cuanto a la experiencia y ausencia de una política uniforme de AS entre todos los participantes. En resumen, AS es una estrategia comúnmente recomendado para CSI-TC. La controversia se mantiene sobre todo en lo que respecta LVI-positive CSI-NONSEM en relación a la aplicación de una estrategia óptima.