CURSO INTRODUCCION A LA FACTURACION DE PRESTACIONES DE SALUD Lic. Del Blanco Luciano

Concepto de Salud La Salud abarca aspectos subjetivos (bienestar físico, mental y social), objetivos (capacidad de funcionamiento) y aspectos sociales (adaptación y trabajo socialmente productivo). “La salud es el logro del más alto nivel de bienestar físico, mental y social y la capacidad de funcionamiento que permitan los factores sociales en los que viven inmersos los individuos y la colectividad”.

Que es un “Sistema de Salud”? Un SISTEMA DE SALUD compromete a todas las organizaciones, instituciones y recursos que producen acciones, cuyo propósito primario es el mejoramiento de la salud. El objetivo final de un SISTEMA DE SALUD es el de alcanzar niveles óptimos de salud y las menores diferencias posibles entre el estado de salud de los individuos y/o los grupos poblacionales. OMS

Actores del Sistema de Salud El gobierno y/o las corporaciones profesionales que estructuran y regulan el sistema. La población que paga por el sistema de salud y recibe servicios Las agencias aseguradoras y/o compradoras de servicios de salud Los proveedores de servicios de salud Las organizaciones de la comunidad que suman en organización, logística, financiamiento, provisión de servicios, etc.

Principales objetivos de un sistema de salud Equidad en el acceso y en los recursos: acceso a igual servicio para igual necesidad, con iguales recursos para igual necesidad. Calidad: cumplimentar los estándares de calidad posibles en el contexto en que se desarrollan. Integridad: debe abordar todos los niveles de las acciones de salud (promoción, protección, recuperación y rehabilitación). Eficacia de nivel: capacidad de resolución por nivel asistencial Eficiencia microeconómica: óptima producción y de servicios por recurso disponibles (humanos, financieros, materiales, tecnológicos). Eficiencia macroeconómica: adecuación del gasto sanitario a la riqueza nacional. Efectividad: contribuir a mejorar las condiciones de salud de una población en particular. Satisfacción: percepción positiva por el usuario/población.

Estructura del Sistema de Servicios de Salud Argentino 1. Modelo de seguro obligatorio con provisión de servicios por contrato (SEGURIDAD SOCIAL) 2. Modelo público integrado (PUBLICO) 3. Modelo de seguro voluntario con provisión de servicios por contrato (PRE-PAGAS)

Características de los Sistemas Sanitarios

Sub Sector de la Seguridad SocialSub Sector Sub Sector Privado Obras Sociales Nacionales PAMI Obra Social Provincial Publico Estatal Mutuales y Pre Pagas Población Cubierta Trabajado- res formales Jubilados Empleados públicos Población sin cobertura Socios voluntarios Número de Beneficia- rios 33%8%10%41%8%

Ejemplos OBRAS SOCIALES NACIONALES OSPIL – OSPICA – OSTEL – CAMIONEROS - OSECAC OBRA SOCIAL PASIVOS OBRAS SOCIALES PROVINCIALES PAMI IAPOS – IASPER - APROSS SECTOR PUBLICO MINISTERIO DE SALUD PROVINCIAL Y SECRETARIAS MUNICIPALES SECTOR PRIVADO DOCTHOS – MEDICUS – SWISS MEDICAL

PRINCIPALES PROBLEMAS Dificultades de Acceso: en particular a la atención especializada. Gestión Y Calidad Deficientes Mayor Insatisfacción MODELO SS Y PRIVADOMODELO PUBLICO Inequidad en la Financiación Y en el Derecho. Planificación, Integración y Continuidad Deficientes. Sobreutilización Mayor Gasto

Tendencias de la situación de Salud Aumento de la esperanza de vida Aceleración de la innovación tecnológica Necesidad de extender la cobertura Mayores expectativas de la población Envejecimiento de la población Calidad de vida durante la 3er edad

Formas de Intervención del Estado en los Servicios de Salud Información: Información: Sistema de comunicación social dirigido a usuarios, prestadores institucionales y profesionales del campo de la salud Regulación: Orientar y conducir el comportamiento de los agentes del sistema de salud (rectoría, normatización, control, monitoreo, etc) Financiamiento público: Recaudar, reunir y financiar o comprar los servicios de salud brindados a la comunidad Desarrollo de recursos: Inversiones en estructura, bienes de capital y tecnología; y formación y entrenamiento del recurso humano Provisión de servicios: Oferta de servicios públicos (Hospitales, Centros de Salud, Centros de Diagnóstico, Servicios de Cuidados Domiciliarios, etc)

Algunos ejemplos Monopolio estatal: CUBA Sistema Público: CANADA Comp. estructurada: ARGENTINA Libre mercado: SEG. PRIV. EEUU

Modalidades de Pago de la Atención Médica

Analizaremos Componentes Ventajas y desventajas Perspectiva económica – riesgo financiero Motivación al desarrollo del trabajo Rendimiento para el conjunto del sistema

Actores Paciente Usuario Beneficiario Prestador Proveedor Financiador Asimetría de Información Diferentes Objetivos Intereses contrapuestos

Mercado de Salud demanda Decide y elige paga El que demanda expresa necesidad pero no elige ni decide ni paga contribuye Paciente PrestadorFinanciador El que ofrece elige, decide y cobra El que paga no demanda ni elige

La mayor dificultad es alcanzar un equilibrio que garantice el bienestar de las partes involucradas

Qué buscan cada uno de los actores? Financiador Un alto estándar de atención para sus beneficiarios Economía Clara Protección de abusos de los profesionales y de los usuarios Un buen nivel económico para atraer a los mejores profesionales Predicción en el gasto Y si es con fin de lucro, inserción en el mercado y controlar una porción mayor del mismo

Profesional Alto nivel de atención de los pacientes Oportunidad para practicar la mejor medicina El mantenimiento de nivel profesional Un adecuado ingreso y nivel social Una compensación proporcional a su habilidad y esfuerzo Simplicidad en las operaciones administrativa

Qué buscan cada uno de los actores? Beneficiario - Paciente Un alto nivel de atención Una satisfactoria relación con el profesional Mantenimiento de su propio respeto Simplicidad y facilidad en el trámite administrativo Accesibilidad

Mecanismo de pago Es la forma en que se retribuye al profesional por la prestación de un servicio

Modo de remuneración Modos de PagoUnidad Por ActoActo.- Prestación SalarioTiempo de Trabajo Pago por CasoConj. de Serv. Requeridos para tratar un caso CapitaciónResponsabilidad por la atención de la población CarteraResponsabilidad por la atención a afiliados que se presentan

Producto Hospitalario Contrato Prestación Premia ineficiencia CápitaFavorece subprestación Cartera No considera necesidades Favorece sobrefacturación/ sobreprestación

Acto Médico Análisis de las formas de retribución profesional: Acto Médico Ventajas Libertad profesional Más trabajo = más remuneración Incentivo económico de la labor Método reajustable rápidamente Libre elección Estimula la competencia profesional Estimula la relación pte/médico Satisfacción profesional Control de ingresos por el prestador Calidad percibida Desventajas Apunta a la enfermedad Más cantidad que calidad Compleja determinación de costos Compleja administración Inducción de demanda Sobreutilización Resistencia a derivar, parcializa visión Incentiva hacer sobre utilidad RIESGO DEL FINANCIADOR

Ejemplo: valores O.Sociales PEDIDO Consulta Médica 33 galeno Practica 1,8 galeno radiológico 1,8 Galeno Quirúrgico 3,02 Pensión Modulo 200 Unidad Pensión 3,02 UTI/UCO 610 AMR 133 Cuidados Especiales 300 Gasto Quirúrgico 2,7 Gasto radiológico 1,45 Otros Gastos 0,67 Honorarios Bioq. 1,78 Gasto Bioquímica 2,75 Galeno Pensión 2,03 Anestesiavalor ARA Medicamentos valor KAIROS

Capitación Análisis de las formas de retribución profesional: Capitación Ventajas Administración simple Justicia distributiva entre los médicos Medicina preventiva Estimula la competencia profesional Presupuesto predecible Determina cierta relación pte/médico TRANSFIERE RIESGO AL PRESTADOR Desventajas Indiferencia en el trabajo médico Sobrecarga de trabajo en el profesional responsable Puede aumentar la derivación Trabajo individual Mas pacientes de los posibles

Ejemplo Capita PAMI Nivel Prestación CapitasP.Unitario Total IRADIOLOGIA AMBULATORIA DE NIVEL , ,41 IECODIAGNOSTICO DE NIVEL , ,54 IFISIOKINESIOTERAPIA DE NIVEL , ,12 Subtotal Nivel I 14441,06 IICONSULTA ESPECIALISTA71543, ,50 IIRADIOLOGIA DE NIVEL , ,83 IIECODIAGNOSTICO DE NIVEL , ,83 IIMODULO INTERNACION (LABORATORIO , ,07 FISIOKINESIOTERA IIMODULO INTERNACION CLINICA (LAB+kx) , ,00 Subtotal Nivel II ,22 IIIECODOPPLER154270, ,84 IIITOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA154270, ,50 IIICIRUGIA LAPAROSCOPICA71540, ,18 IIIPROGRAMA DE OFTALMOLOGIA154273, ,00 Subtotal Nivel III63878,52 IVTRASLADOS, URGENCIAS Y DOMICILIOS71542, ,50 Subtotal Nivel IV 16096,50 Monto a Facturar ,31

Pago por cartera fija Modalidades de Contratación Pago por cartera fija Ventajas Sencillez administrativa Presupuesto predecible Competencia entre prestadores Acción integral Continuidad en la atención TRANSFIERE RIESGO AL PRESTADOR Desventajas Sobreutilización de medios auxiliares (med., análisis) Ausencia de incentivos Selección adversa Derivación pacientes a otras carteras

¿TOMAMOS UN CAFÉ Y REFRESCAMOS NUESTRAS IDEAS?