Seminario Dolor Pélvico Crónico UNIVERSIDAD DE COSTA RICA Karolina Rojas Núñez A95462

Historia Clínica El inicio ¿Cuándo y cómo empezó el dolor? → ¿Cambió con el tiempo? Ubicación localizar de forma específica → ¿Se puede poner un dedo donde le duele? Duración → ¿Cuánto tiempo dura? Características → Calambres, dolor punzante, ardor, hormigueo, picazón Alivio / agravantes → ¿Qué lo hace mejorar (medicamentos, reducción del estrés, calor / hielo, la posición de cambio) o peor (actividad específica, el estrés, el ciclo menstrual)?

Historia Clínica Síntomas asociados → (dispareunia, dismenorrea, sangrado anormal, flujo, infertilidad) Síntomas GI →(estreñimiento, diarrea, hinchazón, gases, rectorragia) Síntomas GU → (frecuencia, disuria, urgencia, incontinencia) Irradiación → ¿Se mueve a otras áreas (dermatoma)? Temporal → ¿Qué hora del día (relación con el ciclo menstrual y las actividades de la vida diaria)? Severidad → Escala de 0-10

Interrogatorio dirigido a los síntomas Sangrado vaginal anormal, flujo, dismenorrea, dispareunia, infertilidad Estreñimiento, diarrea, flatulencia, hematoquecia, y la relación entre el dolor y la alivio del dolor con los movimientos intestinales Trauma, exacerbación con el ejercicio, o los cambios posturales Urgencia, frecuencia, nicturia, disuria, incontinencia, hematuria

Historia Clínica Ingesta de medicamentos, evaluaciones previas para el dolor, y los informes quirúrgicos y patologías asociadas. Los síntomas de un proceso agudo debe alertar al médico por una intervención médica o quirúrgica inmediata, cuadro agudo acompañado de: Temperatura elevada Hipotensión ortostática Signos peritoneales Masa abdominal Cultivos positivos del tracto genital o urinario Una prueba de embarazo positiva.

Examen Físico Zona lumbosacra, genitales externos e internos Bimanual y rectovaginal Prueba de Carnett De pie: examinar por hernias abdomen y pélvis Exámen pélvico Estando de pie, el paciente debe ser examinado por hernias, tanto abdominal (inguinal y femoral) y pélvico (cistocele y enterocele). Prueba de Carnett , que es una evaluación del abdomen con los músculos tensos. El dolor de la pared abdominal se ve aumentada y el dolor visceral disminuye con estas maniobras

El componente psicológico Historia de dolor psicológico actual y/o pasada se centra sobre los factores: Psicosociales Historia del pasado sexual Física o emocional, abuso Antecedentes de hospitalización psiquiátrica Intentos de suicidio. Abuso sexual en la infancia como factor de riesgo. El dolor suele ir acompañada por la ansiedad y la depresión.

Causas de dolor pélvico crónico

a. Ginecológicas

1. Endometriosis Se puede demostrar en un 15% a 40% de las pacientes sometidas a laparoscopia para dolor pélvico crónico La endometriosis produce una reacción inflamatoria , con el tiempo esto da lugar a adherencias entre órganos pélvicos. De un 30 a 50% de las pacientes no tienen dolor independientemente del estadio. Un 40% a 60% de las pacientes no se encuentra en el examen independientemente de la etapa.

Diagnóstico quirúrgico 1. Endometriosis Lesiones infiltrantes de la endometriosis que implican el tabique rectovaginal y el intestino, los uréteres y la vejiga. Endometriosis vaginal y úterosacra están asociados con la dispareunia profunda. La producción de prostaglandina puede dar un fuerte dolor en algunos pacientes con enfermedad leve. Diagnóstico quirúrgico

2. Adherencias Síntomas Signos Diagnóstico El dolor abdominal no cíclico Aumentado con el coito o actividad física No hay ningún síntoma patrón específico Signos Disminución de la movilidad de los órganos pélvicos Procedimiento quirúrgico previo Diagnóstico La laparoscopia dx se recomienda : Si las causas somáticas se descartan Los resultados de la evaluación psicológica son negativos

  3. Congestión Pélvica Venografía transuterina revela desaparición retardada del medio de contraste en el útero y venas ováricas. Teniendo en cuenta que las mujeres embarazadas y puérperas tienen congestión pélvica asintomática, el papel de las venas congestionadas en la producción de dolor pélvico es incierto.

3. Congestión Pélvica Síntomas Signos Diagnóstico Dolor abdominal inferior bilateral y la espalda. Dismenorrea. Dispareunia SUA Fatiga crónica y síntomas de intestino irritable. Signos El útero es a menudo voluminoso Los ovarios se amplían con múltiples quistes funcionales Diagnóstico Venografía transuterina Ecografía pélvica RM Laparoscopia Manejo: supresión hormonal, embolización de la vena ovárica, o histerectomía y ooforectomía

4. Salpingo-ooforitis subaguda Suele ser una secuela de una infección por chlamydia o mycoplasma. La sensibilidad abdominal y dolor anexial bilateral son típicos de infección pélvica

5. Síndrome de ovario remanente En una paciente en edad reproductiva que ha tenido una salpingo-ooforectomía bilateral, con o sin una histerectomía . Ocurre donde la extracción incompleta de tejido ovárico puede resultar en el futuro en quistes pélvicos y en cuadro de dolor. Diferenciar de Síndrome de ovario residual en el que un ovario intencionadamente dejado en su lugar durante la cirugía ginecológica eventualmente causa dolor abdominal.

5. Síndrome de ovario remanente Síntomas Lateralización dolor pélvico. Dolor agudo y punzante o constante, sordo. Asociado con síntomas del tracto GU o GI Dispareunia profunda Dolor en el flanco Signos Aparecen de 2 a 5 años después de la ooforectomía inicial Masa dolorosa en la región lateral de la pelvis es patognomónico. Diagnóstico Ecografía confirma generalmente una masa con las características de tejido ovárico. Manejo: El tratamiento médico inicial con danazol, altas dosis de progestinas, o anticonceptivos orales por lo general proporciona resultados. Laparotomía.

B. Gastroenterológicas El útero, cuello del útero, anexos, el íleon, colon sigmoide y el recto comparten la misma inervación visceral. El dolor viaja a través de los nervios simpáticos a los segmentos de la médula espinal T10 a L1

Enfermedad inflamatoria intestinal Tales como Crohn o colitis, enterocolitis infecciosa, tumores intestinales, apendicitis, y hernia. Síndrome del intestino irritable : 60% de las remisiones al ginecólogo para dolor pélvico crónico. Se estima que un 35% de los pacientes con dolor pélvico crónico tienen un diagnóstico concurrente de SII. Las mujeres que han tenido una histerectomía por dolor pélvico crónico tienen el doble de probabilidades de tener SII. Dolor referido anormal con distensión colónica.

Enfermedad inflamatoria intestinal Síntomas Dolor abdominal Distensión abdominal. Flatulencia excesiva Diarrea alternada y estreñimiento Signos Sensibilidad al palpar sigmoides, durante el tacto rectal y heces duras en ampula rectal. Diagnóstico Criterios de Roma III Manejo: educación, la reducción del estrés, fármacos formadores de masa y otros tratamientos sintomáticos, y dosis bajas antidepresivos tricíclicos

C. Urológicas

1. Síndrome uretral Es un complejo de síntomas incluyendo: Disuria Frecuencia y la urgencia de orinar Molestia suprapúbica Dispareunia A menudo en ausencia de cualquier anomalía de la uretra o la vejiga. La causa es incierta y se ha atribuido a una infección subclínica, obstrucción uretral, psicogénico y factores alérgicos

1. Síndrome uretral Síntomas Signos Diagnóstico Urgencia urinaria, frecuencia, presión suprapúbica Incontinencia urinaria Sensación evacuación incompleta La dispareunia Signos Realizar examen físico y psicológico. Diagnóstico Análisis de orina y cultivos para descartar infección. Cistoscopía para para descartar salida divertículo uretral, cistitis intersticial, y cáncer Manejo: pacientes en los que ningún agente infeccioso está presente, pero que tienen piuria estéril responden a doxiciclina o eritromicina. Terapia hormonal en mujeres postmenopáusicas. La dilatación uretral puede ser considerado

2. Cistitis Intersticial Signos: Dolor suprapúbico. Un análisis de orina puede revelar microhematuria sin piuria, aunque los resultados pueden ser normales. Síntomas: Micción frecuente grave e incapacitante, urgencia, nicturia, disuria y hematuria ocasional. Dolor suprapúbico, pélvico, uretral, vaginal o perineal es común y se pueden aliviar en cierta medida por el vaciado de la vejiga. Más frecuente en mujeres que en hombres Mayoría entre los 40 y 60 años Etiología desconocida Se acepta la etiología autoinmune

2. Cistitis Intersticial Diagnóstico: Clínica Cistoscopía Bx: edema de la submucosa , vasodilatación , infiltración de macrófagos, células plasmáticas y eosinófilos. Manejo: Cambios en la dieta, reducción de estrés, entrenar la musculatura del suelo pélvico. Farmacéutico, incluyendo anticolinérgicos, antiespasmódicos, y agentes anti-inflamatorios.

D. Causas neurológicas y Enfermedades Musculoesqueléticas

1. Atrapamiento de nervio Puede ocurrir espontáneamente o en semanas o años después incisiones en la piel suprapúbica. Los nervios ilioinguinal (T12 y L1) o iliohipogástrico (T12 y L1) puede llegar a ser atrapado entre los músculos transverso y oblicuo interno, especialmente durante la contracción muscular. Puede haber lesión del nervio femoral durante las laparotomías.

1. Atrapamiento de nervio Síntomas: Ardor, dolor y parestesias en el dermatoma Lesión del nervio femoral produce incapacidad para flexionar la articulación de la cadera o de extender la rodilla El ejercicio exacerba el dolor Signos: El dolor es localizado. Punto de máxima sensibilidad margen del recto y medial e inferior a la espina ilíaca anterior. Manejo: bloqueo de nervio, resección quierúrgica del nervio . Medicamentos para el dolor neuropático, tales como anticonvulsivantes o antidepresivos pueden ser útiles.

2. Dolor miofacial Es un trastorno no inflamatorio que se manifiesta por dolor localizado, rigidez y cuya característica primordial es la presencia de “puntos gatillo”. El dolor miofascial tiene tres componentes básicos: 1. Una banda palpable en el músculo afectado. 2. Un punto gatillo. 3. En patrón característico de dolor referido .

2. Dolor miofacial Diagnóstico: El paciente debe tener puntos sensibles en los cuatro cuadrantes. Se cree que la causa es una sensibilización del sistema nervioso central que resulta en la percepción anormal del dolor crónico.

3. Síndrome del dolor lumbar El dolor de espalda puede ser causado por ginecológico, vascular, neurológica, psicógena. Signos: El examen consiste en la inspección, la evaluación con el movimiento, y la palpación. Manejo: Consulta ortopédica o reumatológica.

Manejo del dolor pélvico crónico Enfoque Multidisciplinario Este enfoque incorpora al ginecólogo, psicólogo y fisioterapeuta. Terapia Médica Laparoscopia Lisis de adherencias Neurectomía presacra y ablación del nervio uterino Histerectomía

Gracias!!