ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA DR. HECTOR TREVIÑO V. RESIDENTE UMQ

DEFINICION : La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) se caracteriza por  la presencia de una alteración obstructiva en la ventilación , progresiva y que no es totalmente reversible; disminución del volumen espiratorio máximo por segundo (FEV1) , y del cociente FEV1/  FVC .

En su etiología existen factores de riesgo  que varían según los diferentes grupos poblacionales; así tenemos: la exposición laboral y/o profesional a humos y a polvos, enfermedades infecciosas respiratorias graves en la infancia, consideradas como predisponentes  a otros agentes que pueden añadirse a futuro, como ser el humo del tabaco, tabaquismo pasivo, la exposición al humo de leña y a otros contaminantes ambientales

Estudios realizados por el PROYECTO PLATINO (proyecto destinado a determinar la prevalencia de la EPOC en Latinoamérica) indican que el bajo nivel socioeconómico, la deficiente escolarización, enfermedades respiratorias en la infancia se consideran importantes factores de riesgo para adquirir EPOC4,5. El tabaquismo es el más importante factor de riesgo  formalmente demostrado, muy extendido, que enmascara otros factores de riesgo, es la principal causa de morbimortalidad evitable y prevenible en los países desarrollados

DATOS EPIDEMIOLOGICOS : 4a. Causa de muerte (detrás de la cardiopatía, cancer y enfermedad cerebrovascular). Prevalencia en latinoamerica 8-20%. De 1990 al 2020 la EPOC pasará del puesto 12º al 5º dentro de las enfermedades de mayor costo para la sociedad. 4.8% de las muertes del mundo.

* Subdiagnósticada – subpercibida - subtratada * Estrechamente relacionada con la prevalencia de tabaquismo. * Subdiagnósticada – subpercibida - subtratada * Epoc tratada 24.7%. Importancia del diagnostico precoz.

FACTORES DE RIESGO PARA EPOC :

CUADRO CLINICO : FUMADOR APARECEN LOS SÍNTOMAS DESPUÉS DE LOS 40 AÑOS. DISNEA TOS EXPECTORACIÓN SÍNTOMAS SISTÉMICOS ASOCIADOS ( DISTROFIA MUSCULAR, OSTEOPOROSIS, DIABETES, CV, ANEMIA, CAQUEXIA, ANSIEDAD/DEPRESIÓN ).

ESCALA DE DISNEA Grado 0 : Disnea en esfuerzo extremo. Grado I : Disnea al subir una cuesta. Grado II : Incapacidad de mantener el paso en lo llano al caminar con otras personas de igual edad. Grado III : Disnea al caminar 100mts. En lo llano. Grado IV: Disnea de reposo o actividad de vida diaria. British Medica lResearch Council MRC

EXPLORACION FISICA : ESPIRACIÓN ALARGADA INSUFLACIÓN DEL TÓRAX AUSCULTACIÓN PULMONAR: SIBILÁNCIAS RÓNCUS EN LA ESPIRACIÓN FORZADA DISMINUCIÓN DEL MURMULLO VESICULAR EN PACIENTES GRAVES: PÉRDIDA DE PESO Y DE MASA MUSCULAR CIANOSIS CENTRAL EDEMAS PERIFÉRICOS SIGNOS DE SOBRECARGA VENTRICULAR DERECHA

è Diagnostico de la EPOC ESPIROMETRÍA EXPOSICIÓN A FACTORES DE RIESGO SÍNTOMAS Tos Tabaco Expectoración Ocupacionales Contaminación interior/exterior Disnea è ESPIROMETRÍA

GOLD Estadio I Leve VEF1/CVF < 70% VEF1  80% Estadio II Moderado VEF1 50-80% Estadio III Grave VEF1 50-30% Estadio IV Muy grave VEF1 < 30% ó VEF1 < 50% + falla respiratoria pO2<60

LA ESPIROMETRÍA EN LA EPOC PERMITE: Establecer el diagnóstico de la enfermedad. 2. Cuantificar su gravedad. 3. Estimar el pronóstico. 4. Monitorizar la evolución de la función pulmonar 5. Evaluar respuesta al tratamiento. 6. Valorar la gravedad de los episodios de exacerbación

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS : RX. DE TORAX B.H. ALFA 1 ANTITRIPSINA ESTUDIO DE LA EXPECTORACION GASOMETRIA ARTERIAL ECG. TEST MARCHA 6 MIN. VOLUMENES PULMONARES. DIFUSION DE CO.

INTERACCION ENTRE ATENNCION PRIMARIA Y NEUMOLOGIA

INTERVENCION DE NEUMOLOGIA EN : Diagnóstico inicial Evaluación periódica de pacientes con enfermedad moderada y grave Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos Presencia de cor pulmonale Indicación de oxigenoterapia continua domiciliaria Prescripción de rehabilitación respiratoria Pacientes con enfisema Enfermedad en sujetos jóvenes o con sospecha de déficit de alfa 1 antitripsina Presencia de bullas Valoración de incapacidad laboral Valoración de posibles tratamientos quirúrgicos Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado Infecciones bronquiales recurrentes Descenso acelerado del FEV1 (> 50 ml/año)

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO : SINTOMAS EXACERBACIONES DISMINUIR MORTALIDAD CALIDAD DE VIDA

TRATAMIENTO EPOC :

TX. COMPLEMENTARIO : EVITAR FACTORES DE RIESGO : ABANDONO DEL TABAQUISMO REDUCCION DE CONTAMINACION EN ESPACIOS CERRADOS REDUCCION DE EXPOSICION OCUPACIONAL VACUNACION ANTINEUMOCOCCICA Y OTRAS

BRONCODILATADOTES EN EPOC ESTABLE : Los fármacos broncodilatadores son cruciales en el tratamiento sintomático de la EPOC. La vía inhalada es de elección. La elección entre anticolinérgicos, agonistas beta2, teofilinas y la combinación entre ellos depende de la disponibilidad de la medicación y de la respuesta individual.

BRONCODILATADORES : Beta2-Agonistas : Acción corta: Salbutamol ; Fenoterol Acción prolongada: Formoterol ; Salmeterol Anticolinérgicos: Acción corta: Bromuro de Ipratropio; Acción prolongada: Bromuro de Tiotropio Teofilina

Los broncodilatadores de acción corta son utilizados a demanda o como tratamiento de base para prevenir o reducir los síntomas. El tratamiento regular con broncodilatadores de acción prolongada ofrece mayor control de sintomas, mejora la calidad de vida y funcion pulmonar. Reduce exacerbaciones. El uso combinado de broncodilatadores puede aumentar la eficacia y disminuir los efectos colaterales.

BRONCODILATADORES : Tiotropio aumenta la tolerancia al ejercicio, mejora los resultados conseguidos con la rehabilitación, reduce el numero de exacerbaciones y mejora la calidad de vida . Metilxantinas: si persisten síntomas .

BRONCODILATADORES DE VIDA MEDIA CORTA Clase Farmaco Inicio Pico Durac. Dosis Beta2 accion corta Salbutamol Fenoterol 3-5 min 60-90min 3-6 hs 2 inh./ 6-8hs Anticolinergicos Ipratropio 3-15 min 60-120 min 6-8 hs 2-4 inh. / 6-8hs

BRONCODILATADORES DE VIDA MEDIA LARGA Clase Fármaco Inicio Pico Durac. Dosis Beta2 accion larga Salmeterol Formoterol 45 min 5 min 120-240 60-90min >12 hs 25-50 micg/12h 9 micg/12 Anticolinergicos Metilxantinas Tiopropio Teofilina vo 15 min 60-240min >24 hs Variable hasta 24 hs 18 micg/24 200-300micg

EPOC ESTABLE Corticoides inhalados reduce exacerbaciones y mejora FEV1 y la calidad de vida. Siendo aun mayor si se asocian con beta-2 prolongados .

CORTICOIDES INHALADOS : Fluticasona 500 mcgs/12hs Budesonida 800 mcgs/12hs Beclometasona 1000 mcgs/12hs

O2 DOMICILIARIO : PaO2≤ 55 mmHg a nivel de mar o entre 55-60 mmHg. Mantener PaO2 > 60 mmHg , sat. O2 >90%. Si inicio en exacerbación reevaluar 30-90 dias , luego anual. Los beneficios se obtienen con el uso de por lo menos 15 horas/dia.

PROGRAMA DE REAHABILITACION RESPIRATORIA : Mejora los síntomas, la calidad de vida y la capacidad de esfuerzo . Disminuye la utilización de los servicios sanitarios e ingresos hospitalarios . Se recomienda en conjunto a tratamiento farmacologico farmacológico optimo.

Ejercicios de respiración Cicloergómetro Entrenamiento de miembros superiores Caminata Terapia de relajación Cinta

TRATAMIENTO QUIRURGICO : CRVP mejoria funcional en enfisema heterogeneo Lobulos superiores . CRVP contraindicada en enfisema homogeneo, FEV1<20% . CRVP aumenta la supervivencia Bullectomia en paciente seleccionado mejora funcion y disnea . Trasplante pulmonar mejoria funcional y sintomatica. <65 años .

EXACERBACION : *Aumento de la disnea *Aumento del volumen del esputo. *Purulencia del esputo. la presencia de al menos dos de los síntomas anteriores indica una mayor probabilidad de etiología infecciosa . de entre todos los síntomas, el incremento en la purulencia del esputo es el que mejor correlaciona con la posible etiología infecciosa . Signos secundarios: * Inf. Resp. Alta , fiebre, aumento de la tos o sibilancias . (1) Anthonisen. Ann Intern Med 2007; 106: 196-204. (2) Stockley. Chest 2000; 117: 1638-1645.

TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES : Mantener el tratamiento habitual. Optimizar el tratamiento por vía inhalatoria de acción corta: Anticolinérgico (bromuro de ipratropio hasta 0.12 mg cada 4-6 horas) y/o agonista beta-2 de acción corta ( salbutamol hasta 0.6 mg o terbutalina hasta 1.0 mg. cada 4-6 horas ). ATB. si además de disnea hay aumento de la expectoración purulenta. Considerar la administración de glucocorticoides (40 mg/día de prednisona x 10 dias max. ) Valorar la evolución a las 72 h.

EPOC grave o EPOC leve/moderada sin mejoría en 72 h (Tratamiento hospitalario) Optimizar el tratamiento broncodilatador por vía inhalatoria: Incrementar dosis anticolinérgico (bromuro de ipratropio hasta 1.0 mg o agonista beta-2 de acción corta hasta 10 mg) , considerando el empleo de nebulizador. El uso de teofilina iv no determina una mejoría clínica. ATB, si además de disnea hay aumento de la expectoración purulento, considerar la infección por Pseudomonas Aeruginosa .. · Glucocorticoides por vía s istémica ( 40 mg/día de prednisona durante un máx. de 10 días . · Oxigenoterapia · Diuréticos , si el paciente presenta signos de insuficiencia cardiaca derecha. · Considerar la ventilación mecánica , cuando la exacerbación curse con: deterioro gasométrico mantenido o al teraciones del edo. D e conciencia

ESQUEMA DE ANTIBIOTICOS Grupo Definicion Caracteristicas Etiologia Tratamiento A EPOC leve <65 años s/ comorbilidad < 4 exacer. al año. H. Influenza S. Pneumoniae M. Catarralis Amoxicilina-clavulanico Levofloxacina Moxifloxacina B EPOC mod-grave s/ pseudomona <=4 ciclos atb en el ultimo año. Entrobacter, K. pneumoniae, E.coli Amox.clavulanico, cefalosp 3ra. Gen. C EPOC mod-grave c/ pseudomona >=4 ciclos atb en el ultimo año. Idem Pseudomona Ciprofloxacino ( según ATBgrama) Ceftacidime

European Respiratory Society American Thoracic Society Páginas web recomendadas http://www.goldcopd.com European Respiratory Society American Thoracic Society COPD Guidelines http://www.ersnet.org/ers/viewer_copd

TERMINE MUUUUY CANSADO PERO …. PERO AHÍ ESTA LA PRESENTACION …… !!!