Anticoagulacion en la fibrilacion auricular FA ACO Dr. Mario Fitz Maurice Electrofisiología Cardíaca Hospital Rivadavia mdfitzmaurice@gmail.com

813.546 con 70 años o más Población: 40.677.348 (Julio 2008 estimado) 65.084 con ≥ 70 años y FA

En 2007, se diagnosticó FA a 6.3 millones de personas de EE.UU. LA EPIDEMIA Debido al envejecimiento de la población, se espera que esta cifra se duplique en 30 años . Go AS, et al. JAMA 2001;285:2370-2375.

Evidencias en Anticoagulación

Fibrilación Auricular RANGO RIN Estudios clínicos en Fibrilación Auricular SPAF1 Stroke Prevention in Atrial Fibrillation BAATAF2 Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation CAFA3 Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation AFASAK4 Copenhagen Investigators SPINAF5 Stroke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation ACTIVE W AFASAK BAATAF SPAF I SPAF II SPINAF SPAF III EAFT SPORTIF BAFTA SEGURIDAD EN AÑOSOS ACO vs PLACEBO 1 Circulation. 1991;84:527-539. 2 N Engl J Med. 1990;323:1505-1511 3 J Am Coll Cardiol. 1991;18:349-355 4 The Lancet. 1989;1:175-178 5 N Eng J Med. 1992;327:1406-1412

67% de reducción general de Stroke

Terapia combinada mejor Dosis-ajustada warfarina mejor Eventos: Riesgo relativo, Dosis Ajustada vs terapia combinada SPAF III SPAF Investigators. Lancet. 1996;348:633-638. Terapia combinada mejor Dosis-ajustada warfarina mejor Stroke, IAM o muerte vascular Evento primario o muerte vascular Todos stroke incap Stroke isquémico incapacitante Evento primario 0.5 1 1.5 2 Riesgo Relativo e IC 95% (barra horizontal) Hemorragia mayor

Duda en ancianos BAFTA Mant J. Lancet 2007;370:493-503.

Anticoagulación en mayores de 75 años BAFTA – Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Pacientes con FA ≥ 75 años (media 81.5 ± 4.2 años) Aleatorzación 1:1 Warfarina (RIN 2-3) versus Aspirina 75 mg/día Seguimiento: 2.7 años n=973 Warfarina (n=488) Aspirina (n=485) Eventos por año (%) RRR>50% P=0.002 RR:0.48 (0.28-0.80) p=0.003 NNT:50 ns ns PF 1°: ACV incapacitante o embolia arterial Sangrado mayor extracraneano Sangrado mayor Todos ACV 1 Mant J. Lancet 2007;370:493-503.

Entonces,...Por qué Un Nuevo Arsenal Terapeútico?

Nuevas Drogas En fa Edoxaban Apixaban Dabigatran Clopidogrel Rivaroxaban

NNT=26.3 RR 64% En presencia de contraindicaciones para la ACO Con Severos efectos adversos de hepatotoxicidad Warfarina no ciego, Sangrado GI, IAM, Dos Dosis, Costos, La mayoria chads 1 NNT=178 RR 36%

Costo/Beneficio/Evidencias Warfarina Inhibidores directos $$ Dabigatran Warfarina Acenocumarol Evidencia/ años de uso

Pero mientras la carrera sigue.... AFASAK SPAF III SPINAF SPAF II SPAF I BAFTA EAFT SPORTIF

Subutilización de ACO independiente del Riesgo ACO en el mundo real Subutilización de ACO independiente del Riesgo Waldo AL. J Am Coll Cardiol 2005;46:1729-1736.

ACO: Anticoagulación Crónica ACO, Mundo Real Tratamientos utilizados para La prevención del Tromboembolismo n = 407 (48,5%) n = 288 (34,3%) n = 152 (18,1%) n = 135 (16,1%) N = 840 ACO: Anticoagulación Crónica Labadet C y col. Reg RAC 2000

Promedio= 50% sin ACO

ACO: Mundo real Sub-Utilización en FA Aproximadamente la Mitad de los Pacientes con FA y Alto Riesgo Recibieron terapia Anticoagulante 21 Hospitales Académicos 13 Hospitales Comunitaros Waldo et al. JACC 2005; 46(9): 1729-1736

Reducción de stroke >80% Reducción de Stroke 67%

En Síntesis.. 100 80 60 40 Pacientes Sin Aco 20 STROKES POR 1000 PTES AÑO El riesgo de stroke se incrementa Dramaticamente con la edad 60 - 69 70 - 79 80 - 89 Pacientes Sin Aco 100 80 60 40 20 Utilización de ACO Sin embargo el uso de ACO DISMINUYE 69 - 79 80 - 89 > 89 EDAD AÑOS

Impacto pronóstico MUERTE Cohorte en comunidad, Olmsted County, Minnesota n=270 PSAF: FA persistente PXAF: FA paroxística PAF: FA permanente Keating RJ. Am J Cardiol 2005;96:1420 –1424. Cohorte en comunidad, Estocolmo n=2824 FA paroxística Impacto pronóstico MUERTE Friberg L. Eur Heart J 2007;28:2346-2353. PSAF: FA persistente PXAF: FA paroxística PAF: FA permanente

Impacto pronóstico MUERTE FA paroxística Impacto pronóstico MUERTE Mortalidad de acuerdo a CHADS Razón de mortalidad estandarizada (“cuánto más riesgo que población general”) Friberg L. Eur Heart J 2007;28:2346-2353. Causa de muerte RMS IC 95% Cardiovascular 2.1 1.6 – 2.6 Infarto de miocardio 2.4 1.4 – 3.7 Enf isquémica 2.6 1.7 – 3.4 Insuficiencia cardiaca 1.3 – 5.2

Impacto pronóstico Accidente cerebrovascular FA paroxística Impacto pronóstico Accidente cerebrovascular Incidencia de ACV Eventos/1000 pacientes/año Razón de incidencia de ACV isquémico estandarizada FA Paroxística FA Permanente No detallado RMS IC 95% ACV isquémico 2.12 1.5 – 2.7 ≤ 75 años 2.27 1.3 – 3.8 > 75 años 2.05 1.3 – 2.8 Hombres 1.98 1.1 – 2.8 Mujeres 2.24 1.4 – 3.1 1 Friberg L. Eur Heart J 2009;doi:10.1093. 2 Wang TJ. JAMA 2003;290:1049-1056. 3 Hart RG. J Am Coll Cardiol 2000;35:183-187.

P<0.001 % de ACO FAPX (1) Waldo AL. J Am Coll Cardiol 2005;46:1729-1736. (2) Friberg L. Eur Heart J 2009;doi:10.1093.

PARA NO PERDER LA CARRERA FA ACO CHA2DS2VASc Antecedentes de Stroke 2 Edad > 75 años 2 HTA 1 DBT 1 Insuficiencia Cardíaca 1 Antec, Vascular 1 Edad >65<75 1 Sexo femenino 1 Alto Riesgo >4 Moderado Riesgo 2-3 Bajo Riesgo 0-1

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION FA MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION Dr. Mario Fitz Maurice