Manejo Práctico de la Fiebre en el Viajero. Vanesa Blanes Castañer Silvia Martínez Tudela Sección Medicina Interna. Hospital Verge dels Lliris. Alcoi (Alacant). 1

Antecedentes personales Varón de 41 años Heterosexual No hábitos tóxicos No antecedentes médicos de interés Trabaja como empresario Amigdalectomizado

Enfermedad actual Comienzo del cuadro a los tres días de regresar de viaje desde Gambia donde pasó una semana (del 12 al 19 de Octubre), presentando fiebre, escalofríos, cefalea, malestar general, estreñimiento, sin náuseas ni vómitos

Otros datos Refiere haber realizado alguna excursión a zonas rurales Profilaxis: No utilizó repelentes ni mosquiteras Consumo de agua no embotellada Baño en aguas dulces Atovacuona-proguanil, del 7 al 19 de Octubre Vacunación fiebre amarilla el 11 de Octubre No otros tratamientos

Exploración y pruebas complementarias No adenopatías, no ictericia, ORL normal No signos meníngeos, no focalidad neurológica Auscultación cardiopulmonar; normal Abdomen sin hallazgos patológicos Leucocitos 4.300 con 44.7% Neutrófilos, Hb 16.7, plaquetas 173000 Quick: 100% Bilirrubina 0.4, amilasa 60, creatinina 0.9, PCR <0.5 Orina: leucos 2.1, nitritos -, hematíes 1.1 Rx tórax: Sin hallazgos significativos

Datos a tener en cuenta ante cualquier FV… Anamnesis correcta, insistir en: Destino: África:Riesgo 6 veces mayor de Malaria Falciparum, Asia: 13 veces mayor de Dengue. Estancia: Zonas Rurales o urbanas. Vacunación: dependiendo del destino, duración y tipo de exposición. Sería altamente improbable meningococo o fiebre amarilla (cobertura cercana a 100%), pero no puede descartarse una tifoidea (cobertura del 80%). Profilaxis: sobre todo frente a Malaria y grado de cumplimiento (el fallo más frecuente es la suspensión anticipada al concluir el viaje). J. Gómez. Emergencias 2004, 16:152-161

Datos a tener en cuenta ante cualquier FV… Exposición: actividades del sujeto durante el viaje. Baños en agua dulce (esquistosomiasi) Consumo de agua embotellada No uso de repelentes ni mosquiteras Excursión a zonas rurales Turismo sexual, mordeduras, edad… Fechas precisas del viaje: DATO MAS IMPORTANTE, permite inferir el periodo de incubación de la enfermedad. J. Gómez. Emergencias 2004, 16:152-161

Datos a tener en cuenta ante cualquier FV… Exploración física: Estado mental: fiebre tifoidea, malaria, encefalitis por arbovirus. Piel (rash): dengue, rickettsiosis o infección VIH. Ictericia: VHA, paludismo, Leptospirosis, borreliosis o fiebre amarilla. Hemorragia cutáneas: fiebre hemorrágica viral Adenopatías: TBC, VIH o dengue. Esplenomegalia: malaria, Kala-azar, dengue. Hepatomegalia: malaria, amebiasis. J. Gómez. Emergencias 2004, 16:152-161

Datos a tener en cuenta ante cualquier FV… Pruebas complementarias: Hemograma: Trombopenia: malaria y dengue Anemia: malaria Leucopenia: dengue, fiebre tifoidea. Leucocitosis: descarta malaria Eosinofilia: infecciones por helmintos, esquistosomiasis Extensión de sangre periférica y gota gruesa: son visibles el paludismo, babesia, tripanosoma y borrelia. Bioquímica: Función hepática con citolisis: hepatists virales, malaria, dengue y tifoidea. Trombopenia e hiperbilirrubinemia: malaria Orina, Rx tórax, hemocultivo, urocultivo, coprocultivo Serologia dengue, arbovirus, VIH, ricketsias, leptospiras, esquistosoma, leishmania,... J. Gómez. Emergencias 2004, 16:152-161

A todo Paciente que viene del trópico y con fiebre… Gota gruesa: No se observan parásitos Frotis SP: No se observan parásitos Se repite cada 12 horas durante 3 dias.

Caso Clínico. Datos de interés. ESTANCIA: África del Oeste. Gambia. Zonas rurales. PERIODO INCUBACIÓN: entre 1-10 días (viaje del 12- 19 de Octubre, inicio de síntomas tras tres días del regreso) VACUNACIÓN y PROFILAXIS. Fiebre amarilla y atovacuona-proguanil. CLINICA: Fiebre sin foco. EXPOSICIONES: Contacto agua dulce. Consumo agua no embotellada. No repelentes ni mosquiteras.

Datos de Interés.

Estancia. Gambia (Pensar en riesgos sanitarios en viajes a Gambia) Paludismo o Malaria. Antrax. Brucelosis. Bunyavirus. Dengue. Cólera.Cromomicosis. Enteropatógenos. Esofagostomiasis. Esquistosomiasis. Fiebre amarilla. Fiebre Botonosa Mediterránea. Fiebre de Lassa. Fiebre Recurrente. Fiebre Tifoidea. VHA, VHE, VHB. Leishmaniasis. Lepra. Melioidosis. Meningitis Bacteriana. Paragonimiasis. Pentastomiasis. Poliomielitis. Rabia. Rickettsiosis. SIDA. Sífilis. Tifus epidémico. Tracoma. Treponematosi no venérea. Trichostrongiliasis. Tuberculosis. Tungiasis.

Periodo de incubación. Breve (<7-10 días) Intermedio(2-4smn) Arboviriasis Dengue Enteritis bacterianas Fiebre tifoidea Malaria Infecciones meningocócicas Rickettsiosis Fiebre recurrente Brucelosis Fiebre Amarilla. Intermedio(2-4smn) Malaria VIH Fiebre tifoidea Hepatitis viral Brucelosis. Fiebre Q. Largo (>1mes) Malaria (vivax, ovale, malariae) Hepatitis viral Tuberculosis Leishmaniasis visceral Brucelosis Sífilis Esquistosomiasis.

Periodo de incubación. Breve (<7-10 días) Intermedio(2-4smn) Arboviriasis Dengue Enteritis bacterianas Fiebre tifoidea Malaria Infecciones meningocócicas Rickettsiosis Fiebre recurrente Brucelosis Fiebre Amarilla. Intermedio(2-4smn) Malaria VIH Fiebre tifoidea Hepatitis viral Brucelosis. Fiebre Q. Largo (>1mes) Malaria (vivax, ovale, malariae) Hepatitis viral Tuberculosis Leishmaniasis visceral Brucelosis Sífilis Esquistosomiasis

Estancia y PI. Brucelosis. Bunyavirus. Dengue. Enteropatógenos. Gambia (Pensar en riesgos sanitarios en viajes a Gambia) Brucelosis. Bunyavirus. Dengue. Enteropatógenos. Fiebre amarilla. Fiebre Recurrente. Fiebre Tifoidea. Malaria o Paludismo. Meningitis Bacteriana. Rickettsiosis.

Vacunación y Profilaxis Gambia (Pensar en riesgos sanitarios en viajes a Gambia) Brucelosis. Bunyavirus. Dengue. Enteropatógenos. Fiebre amarilla. Fiebre Recurrente. Fiebre Tifoidea. Malaria o Paludismo. Meningitis Bacteriana.. Rickettsiosis.

Vacunación y Profilaxis Gambia (Pensar en riesgos sanitarios en viajes a Gambia) Brucelosis. Bunyavirus. Dengue. Enteropatógenos. Fiebre amarilla. Cobertura 100% Fiebre Recurrente. Fiebre Tifoidea. Malaria o Paludismo. Meningitis Bacteriana. Rickettsiosis.

Vacunación y Profilaxis Gambia (Pensar en riesgos sanitarios en viajes a Gambia) Brucelosis. Bunyavirus. Dengue. Enteropatógenos. Fiebre amarilla.Cobertura 100%, pero 1 día antes del viaje. Fiebre Recurrente. Fiebre Tifoidea. Malaria o Paludismo. Meningitis Bacteriana. Rickettsiosis.

Vacunación y Profilaxis Gambia (Pensar en riesgos sanitarios en viajes a Gambia) Brucelosis. Bunyavirus. Dengue. Enteropatógenos. Fiebre amarilla.Cobertura 100%, pero 1 día antes del viaje. Fiebre Recurrente. Fiebre Tifoidea. Malaria o Paludismo. Meningitis Bacteriana. Rickettsiosis. La protección comienza a los 10 días de la primovacunación y desde el día siguiente de la revacunación y se prolonga durante 10 años.

Vacunación y Profilaxis Gambia (Pensar en riesgos sanitarios en viajes a Gambia) Brucelosis. Bunyavirus. Dengue. Enteropatógenos. Fiebre amarilla.Cobertura 100%, pero 1 día antes del viaje. Fiebre Recurrente. Fiebre Tifoidea. Malaria o Paludismo. Meningitis Bacteriana. Rickettsiosis.

Vacunación y Profilaxis Gambia (Pensar en riesgos sanitarios en viajes a Gambia) Brucelosis. Bunyavirus. Dengue. Enteropatógenos. Fiebre amarilla. Cobertura 100% pero 1 día antes del viaje Fiebre Recurrente. Fiebre Tifoidea. Malaria o Paludismo. Profilaxis abandonada al regreso. Meningitis Bacteriana. Rickettsiosis.

Vacunación y Profilaxis Gambia (Pensar en riesgos sanitarios en viajes a Gambia) Brucelosis. Bunyavirus. Dengue. Enteropatógenos. Fiebre amarilla. Cobertura 100% pero 1 día antes del viaje Fiebre Recurrente. Fiebre Tifoidea. No recibe vacunación. Malaria o Paludismo. Profilaxis abandonada al regreso. Meningitis Bacteriana. Rickettsiosis.

Estancia, PI y Vacunación. Gambia (Pensar en riesgos sanitarios en viajes a Gambia) Brucelosis. Bunyavirus. Dengue. Enteropatógenos. Fiebre amarilla. Fiebre Recurrente. Fiebre Tifoidea. Malaria o Paludismo. Meningitis Bacteriana. Rickettsiosis.

Clínica y exploración física. Gambia (Pensar en riesgos sanitarios en viajes a Gambia)  Brucelosis. Bunyavirus. Dengue. Enteropatógenos. Fiebre amarilla. Fiebre Recurrente. Fiebre Tifoidea. Malaria o Paludismo. Meningitis Bacteriana. Rickettsiosis        

Estancia, PI, Vacunación y Clínica. Gambia (Pensar en riesgos sanitarios en viajes a Gambia) Brucelosis. Bunyavirus. Dengue. Enteropatógenos. Fiebre amarilla. Fiebre Recurrente. Fiebre Tifoidea. Malaria o Paludismo. Meningitis Bacteriana. Rickettsiosis

Exposiciones. Brucelosis. Bunyavirus. Dengue. Enteropatógenos. Consumo de Agua no Embotellada Brucelosis. Bunyavirus. Dengue. Enteropatógenos. Fiebre amarilla. Fiebre Recurrente. Fiebre Tifoidea. Malaria o Paludismo. Meningitis Bacteriana. Rickettsiosis

Exposiciones. Brucelosis. Bunyavirus. Dengue. Enteropatógenos. Consumo de Agua no Embotellada Brucelosis. Bunyavirus. Dengue. Enteropatógenos. Fiebre amarilla. Fiebre Recurrente. Fiebre Tifoidea. Malaria o Paludismo. Meningitis Bacteriana. Rickettsiosis

Exposiciones. Brucelosis. Bunyavirus. Dengue. Enteropatógenos. No repelentes ni mosquiteras. Brucelosis. Bunyavirus. Dengue. Enteropatógenos. Fiebre amarilla. Fiebre Recurrente. Fiebre Tifoidea. Malaria o Paludismo. Meningitis Bacteriana. Rickettsiosis

Exposiciones. Brucelosis. Bunyavirus. Dengue. Enteropatógenos. No repelentes ni mosquiteras. Brucelosis. Bunyavirus. Dengue. Enteropatógenos. Fiebre amarilla. Fiebre Recurrente. Fiebre Tifoidea. Malaria o Paludismo. Meningitis Bacteriana. Rickettsiosis

Exposiciones. Brucelosis. Bunyavirus. Dengue. Enteropatógenos. Contacto con Agua Dulce. Brucelosis. Bunyavirus. Dengue. Enteropatógenos. Fiebre amarilla. Fiebre Recurrente. Fiebre Tifoidea. Malaria o Paludismo. Meningitis Bacteriana. Rickettsiosis Esquistosomiasis (no por periodo de incubación largo)

No historia de Exposiciones… No picadura garrapata, ganado vacuno, ni otras exposiciones. Brucelosis. Bunyavirus. Dengue. Enteropatógenos. Fiebre amarilla. Fiebre Recurrente. Fiebre Tifoidea. Malaria o Paludismo. Meningitis Bacteriana. Rickettsiosis.

No historia de Exposiciones… No picadura garrapata, ganado vacuno, ni otras exposiciones. Brucelosis. Bunyavirus. Dengue. Enteropatógenos. Fiebre amarilla. Fiebre Recurrente. Fiebre Tifoidea. Malaria o Paludismo. Meningitis Bacteriana. Rickettsiosis (Fiebre botonosa Mediterránea)

Resumiendo. Diagnóstico de Certeza Pruebas Complementarias. Malaria Fiebre Tifoidea. Bunyavirus. Dengue. Fiebre amarilla Diagnóstico de Certeza Pruebas Complementarias.

J. Gómez. Emergencias 2004, 16:152-161

Otras causas de fiebre universales… NAC ITU Fiebre Q Mononucleosis Rx normal Orina normal

“Toda Fiebre en un viajero es Malaria mientras no se demuestre lo contrario, por su frecuencia y potencial gravedad”

Pruebas Complementarias. Hemocultivos, Urocultivos y Coprocultivos. Extensión en sangre periférica y Gota Gruesa. Antígeno plasmodium. Serología Salmonella paratífica. Serologia Dengue, Bunyavirus. IgM, IgG de Fiebre Amarilla, PCR Alphavirus, Flavivirus y Phlebovirus ECO Abdominal.

Malaria. Paludismo. A favor: Periodo de incubación, dependiente de profilaxis. Siempre pensar en FV. Clínica sistémica con fiebre, MEG, escalofríos, cefalea y mialgia. Malaria. Paludismo.

Fiebre Tifoidea. A favor: Periodo de Incubación 7-14 días. Estreñimiento. En contra: Cursa con Fiebre insidiosa de aumento progresivo.

Dengue. Bunyavirus. A favor: Periodo de incubación 5-8 días. En contra: Suele cursar con fiebre, erupción cutánea, artromialgias, náuseas, vómitos. Dengue. Bunyavirus.

A favor: Periodo de incubación 3-6 días A favor: Periodo de incubación 3-6 días. Etapa temprana: cefalea, mialgia, fiebre, pérdida del apetito, vómito e ictericia. En contra: Vacunado. Período de remisión: la fiebre y otros síntomas desaparecen después 3 a 4 días. Fiebre amarilla.

Evolución En analítica de control no se observan datos de interés Desaparición de la sintomatología en menos de una semana

Solicitamos serologías: Fiebre Amarilla: IgG e IgM positivas

Solicitamos serologías: Fiebre Amarilla: IgG e IgM positivas PCR Alphavirus, Flavivirus y Phlebovirus: Negativa

Solicitamos serologías: Fiebre Amarilla: IgG e IgM positivas PCR Alphavirus, Flavivirus y Phlebovirus: Negativa No obstante, estamos pendientes de resultados microbiológicos…

¿Cómo lo interpretamos?

¿Cómo se explica? Al tratarse de un paciente vacunado, la IgM se detecta a partir de los 8 días postvacunación, mientras que la viremia lo hace a los 3-4 días y dura de 1 a 3 días, de manera que en el momento de la extracción la IgM era positiva y no la viremia Vacunación IgM Viremia 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

¿Cómo se explica? En la infección por Fiebre Amarilla los títulos de IgM son detectables a partir del 7º día de sintomatología, mientras que la viremia lo es desde poco antes del inicio hasta el 4º día de clínica Inicio síntomas IgM Viremia 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

¿Y si hubiera sido positiva? En el caso de encontrar una PCR positiva para Fiebre Amarilla, para poder clarificar el diagnóstico, es posible amplificar el ARN viral para poder establecer si se trata de la cepa vacunal (17D) o si se trata realmente de una cepa salvaje.

Un detalle importante… Debemos considerar siempre reacciones adversas a la vacuna, ya que según las distintas series se producen entre el 18-50% de los casos. Éstas pueden ser Reacciones locales en la zona de administración y reacciones de hipersensibilidad a alguno de sus componentes Reacciones moderadas, consistentes en fiebre(15%), malestar(19%), cefalea(33%), mialgias(25%), cuadro pseudogripal(11%) que pueden aparecer de 1 a 30 días postvacunación con una duración de unos 5-10 días A. Doblas, Journal of Clinical virology 36 (2006); 156-158

Reacciones adversas graves Enfermedad neurotrópica Encefalitis principalmente asociada a niños menores de 1 año (76% de los casos) No se recomienda vacunar a niños <9 meses y se contraindica en <6 meses Enfermedad viscerotrópica Descritos 29 casos Fiebre, hipotensión, linfopenia, trombopenia, citolisis… 2 a 5 días postvacunación Mortalidad 55% Riesgo aumentado en ancianos, timectomizados, miastenia, hipogammaglobulina A. Doblas, Journal of Clinical virology 36 (2006); 156-158

Conclusiones. No toda fiebre en un viajero es una enfermedad tropical, hay que descartar otras infecciones. Es importante una buena anamnesis y exploración. Toda FV es malaria mientras no se demuestre lo contrario. Pedir Serologías, cultivos y Gota Gruesa entre otros. No en todos los casos se llega a un Dx.

Moltes Gràcies