Vocabulario 23 de enero de 2006 Nereida Cruz González, Ed.D.

Paciente Nuevo Paciente que nunca había visitado la oficina médica o no había recibido servicio en los últimos tres años.

Paciente Establecido Paciente que ha recibido cuidado médico del proveedor en los últimos tres años.

Costo Gastos incurridos en la provisión de los servicios.

Cargo Costo del procedimiento o servicio realizado.  Cargo Real Cantidad de dinero que un médico o suplidor factura por un servicio médico o suministro particular.  Cargo Límite Cantidad máxima de dinero que un proveedor no participante de Medicare puede cobrarle a un beneficiario.

Coaseguro Parte del costo de un artículo o servicio que el beneficiario debe pagar. El coaseguro de la Parte B de Medicare es el 20 por ciento de la tarifa establecida por Medicare para el servicio. En algunos servicios no se paga el coaseguro.  Ejemplo: Cuando el beneficiario tiene un plan complemenario además de Medicare.

Copago Cantidad de dinero fija que establece la aseguradora que el paciente paga al proveedor al momento de recibir el servicio.

Profesional de la salud Término genérico que incluye a profesionales como médicos, dentistas, psicólogos, audiólogos; terapistas físicos, del habla ocupacionales, entre otros, que ofrecen cuidados de salud.

Servicio Ambulatorio Paciente que se trata pero no se admite en el hospital; no pasa la noche en el hospital.

HMO (Healh Maintenance Organization) Organización para el mantenimiento de la salud Red cerrada de proveedores bajo concepto de cuidado coordinado. Debe usar doctores hospitales de la organización. Centro médico o grupo designado de médicos que, por una prima anual proveen servicios de salud a personas aseguradas. Asegurado obtiene cuidados de salud con regularidad por una mínima cantidad de coaseguro.

PPO (Preferred Provider Organization) Organización con Proveedores Preferidos. Aseguradora contrata con un grupo de proveedores quienes acuerdan proveer cuidados de salud basados en una lista de cargos predeterminados. Ofrece incentivos para usar los proveedores de servicios de salud de la red.

Diagnóstico (Dx) La determinación del médico de qué está mal con el paciente, basado en el examen que realiza.

ICD-9 Libro donde se presenta la lista de códigos para diagnósticos médicos de acuerdo con un sistema asignado por la World Health Organization de las Naciones Unidas.

Procedimiento Servicio o atención que ofrece un médico u otro proveedor de salud a un paciente.

CPT-4 Libro que contiene la lista de los códigos para servicios o procedimientos médicos.

Modificador Dígito que permite una descripción más específica del procedimiento realizado.

HCFA (Healh Care Financing Administration) Administración para el Financiamiento del Cuidado de la Salud. Agencia federal que maneja los fondos para la administración del Medicare (Parte A y B).

Formulario HCFA 1500 Hoja con la cual los proveedores facturan a Medicare Parte B por servicios ofrecidos a pacientes que son beneficiarios del Programa Medicare. Forma de reclamo al seguro aceptada por planes de salud gubernamentales en algunos estados y por la mayoría de los planes privados.

Medicaid Programa de servicios médicos con fondos federales para personas o familias consideradas como médico-indigentes. Estos fondos se utilizan para cubrir gastos de la tarjeta de Salud del Gobierno de Puerto Rico.

Medicare Seguro de salud federal Cubre a personas  de 65 años de edad o más que reciben beneficios del Seguro Social  que están bajo tratamiento de enfermedad renal en etapa final, insuficiencia renal permanente (con diálisis o transplante)  incapacitadas menores de 65 años de edad.

Proveedores Puede ser una institución, un médico, un profesional de la salud o un suplidor. Proveen a los beneficiarios servicios de salud o equipo médico, en el caso de los suplidores.

Proveedores Participantes (PAR) Aquellos que han firmado contrato de participación con Medicare  Aceptan la asignación de los cargos que se establecen  Incluyen hospitales, instalaciones de enfermería especializada, agencias de servicios de salud en el hogar, hospicios, instalaciones de rehabilitación comprensiva, proveedores de terapia física ambulatoria ocupacional; servicios de patología del habla.

Proveedores No Participantes (NPAR) Aquellos que no han firmado contrato de participación con el Programa Medicare. Éstos pueden aceptar o no aceptar los cargos o asignación que se establece  si no aceptan, le cobrarán al beneficiario directamente la cantidad total por el servicio ofrecido hasta la cantidad máxima establecida o hasta un 15 por ciento adicional a lo establecido.

CHAMPVA Plan de seguro de salud gubernamental para veteranos incapacitados.

TRICARE Plan de salud gubernamental para dependientes elegibles de personal militar activo.

Superbill Hoja de encuentro (Encounter form) Récord de la visita del paciente donde se presentan procedimientos realizados, cargos y diagnósticos con sus respectivas codificaciones; información del seguro médico Se prepara según la especialidad o subespecialidad del médico.