UNIVERSIDAD NACIONAL ROSARIO CARRERA DE POST GRADO EN DERMATOLOGIA HOSPITAL PROVINCIAL DEL CENTENARIO ONICOMICOSIS Dr. JOSE R. ANCAJIMA MOSCOL

INTRODUCCION La onicomicosis es la enfermedad de la uña causada por hongos y es la principal causa de onicopatia. Influye negativamente en lo emocional y social, afectando la autoestima aislando y condicionando social y laboralmente al paciente. En la actualidad se mantienen las dificultades para establecer un diagnostico correcto y un tratamiento eficaz. El presente trabajo hace énfasis en la clínica, diagnostico y tratamiento ya que es lo que a veces ocasiona dificultades en la practica medica.

EPIDEMIOLOGIA DE LAS ONICOMICOSIS Las onicomicosis constituyen el proceso patológico mas frecuente de las uñas. La prevalencia en la población general aumento en las ultimas décadas y oscila entre 2 a 18%, observándose un aumento progresivo con la edad. La incidencia depende de la población estudiada. Las onixis por dermatofitos son mas frecuentes en los pies. Las onixis por candida son mas frecuentes en las manos.

FACTORES QUE FAVORECEN LAS ONICOMICOSIS DE LOS PIES Edad: Mas frecuente en adultos. Tricofitosis interdigital preexistente. Trastornos troficos de MI. Traumatismo, asociado a exceso de transpiración y uso de calzado cerrado. Deportes: fútbol, natación, judo, maratón. Tabaquismo importante. Enfermedades subyacentes: DBT, PS, ID, HPP. Malformaciones de los dedos: hallus valgus.

FACTORES QUE FAVORECEN LAS ONICOMICOSIS DE LAS MANOS Sexo femenino. Microtraumatismos repetidos de las uñas. Uso manual excesivo de agua y detergentes. Profesiones expuestas: peluquería manicuria, podología etc. Enfermedades subyacentes: candidiasis vulvovaginal y mucocutánea, psoriasis, hiperqueratosis palmar.

AGENTES ETIOLOGICOS DERMATOFITOS: 82% Pies. LEVADURAS: 12% Manos HONGOS FILAMENTOSOS O MOHOS: 6% Manos y pies.

Dermatofitos aislados en las uñas Genero - especie Frecuencia Trichophyton T. rubrum +++ T. gourvilii + T. mentagrophytes var. interdigitale T. mentagrophytes var. Erinacei T. shoenleinii T. mengninii +/- T. tonsurans T. kuyangii T. soudanense T. verrocosum T. violaceum T. krajdenii T. concentricum T. ajelloi

Levaduras aisladas en las uñas Cándida albicans Cándida parapsilosis Cándida tropicalis Cándida krusei Cándida guilliermondii Cándida famata Cándida humicola Cándida haemulonii Cándida ciferii Cándida sake Cándida lusitaniae Cándida intermedia Cándida robusta Cándida natalensis Cándida tenuis Cándida zeylanoides Cryptococus laurentii Cryptococus albidus Pityrosporum ovale Rhodotorula sp Rhodotorula mucilaginosa Trichosporon sp Trichosporon beigelii

Principales hongos filamentosos o mohos Scopularopsis brevicaulis Scytalidium dimidiatum Scytalidium hyalinum Onychocola canadensis Aspergillus sydowii Aspergillus terreus Aspergillus versicolor Fusarium oxysporum Fusarium solani Acremonium sp Paecilomyces sp

FORMAS CLINICAS DE LAS ONICOMICOSIS 1 ONICODISTROFIA SUBUNGUEAL DISTAL Y LATERAL ( OSDL ) 2 ONICOMICOSIS BLANCA SUPERFICIAL ( OBS ) 3 ONICOMICOSIS PROXIMAL SUBUNGUEAL ( OPS ) 4 ENDONYX 5 ONICODISTROFIA TOTAL ( OT ) 6 ONICOMICOSIS CANDIDIASICA

1 ONICODISTROFIA SUBUNGUEAL DISTAL Y LATERAL ( OSDL ) Variedad mas frecuente. Agente causal mas frecuente: Dermatofitos; T. rubrum.

2 ONICOMICOSIS BLANCA SUPERFICIAL ( OBS ) 10% de las onicomicosis. Agente causal mas frecuente: T. mentagrophytes var. Interdigitale, algunos mohos.

3 ONICOMICOSIS PROXIMAL SUBUNGUEAL (OPS) Poco frecuente en población general, mas frecuente en pacientes c/sida. Agente causal mas frecuente T. rubrum y T. megninii

4 ENDONYX Leuconiquia generalizada Sin hiperqueratosis ni Onicolisis. T.soudanensis y T. violaceum Onychomykose: Wichtigste klinische Bilder; Endonyx-Onychomykose Dieser Typ der Onychomykose ist erst vor kurzem beschrieben worden.33,34 Wie beim distal-subungualen Typ dringt der pathogene Pilz über die Plantarhaut und das Hyponychium in die Nageleinheit ein. Jedoch dringen beim Endonyx-Typ Pilzbestandteile unmittelbar auch in die Nagelplatte selbst ein und verursachen eine milchig-weiße Verfärbung ohne Hyperkeratose oder Onycholyse. Dieser Typ tritt bei einer Infektion durch T. soudanense auf.

DIAGNOSTCO DE LAS ONICOMICOSIS Epidemiológico - Clínico - Micológico

ESTUDIO MICOLOGICO OBTENCION DE LA MUESTRA - No realizar tratamiento antifungico tópico o sistémico previo (causa de falso -) EXAMEN DIRECTO - Confirma la etiología micotica de la onixis y orienta sobre la etiología del agente fúngico, permitiendo iniciar tratamiento inmediatamente. - Filamentos hialinos, regulares y artrosporados - dermatofitos. - Hifas sinuosas, y regulares, con o sin conidias, con o sin pigmento – mohos. - Levaduras ovaladas con o sin seudofilamentos, no pigmentadas, en acumulos – candida. CULTIVO - Fundamental para aislar e identificar el agente etiológico, ello puede modificar la conducta terapéutica. - Correcta valoración del cultivo para determinar si el hongo aislado esta implicado en la onicopatia o si es un mero contaminante.

Interpretación de los resultados micologicos. ( Foulet F. , Cremer G Interpretación de los resultados micologicos. ( Foulet F., Cremer G. Ann Dermatol Venereol 2003, 130. 1244-7 ) Examen directo Cultivo - Cultivo + p/ dermatofitos Cultivo + p/ mohos Cultivo + p/C. Albicans Cultivo + p/ levaduras dif. C. Albicans + filamentos c/ septos de bordes paralelos Trat. Previo o muestra demasiado distal. Repetir toma. Patogenicidad segura Patogenicidad probable. Repetir toma. Confrontar c/ clínica. No patógeno. + filamentos y clamidosporas Trat. Previo o muestra demasiado distal. Repetir toma Patogenecidad segura No patógeno + levaduras en gemación Trat. Previo o levaduras saprofitas. Patogenicidad poco probable. Patogenicidad probable. + numerosas levaduras y seudofilamentos Patogenicidad probable c/ sobreinfección candidiasica Repetir toma de muestra. Negativo Buscar etiología dif. De la fúngica. Lesión incipiente. Confrontar c/ clínica Lesión incipiente o directo mal leído.

ESTUDIO MICOLOGICO: RESUMEN Cultivo + p/ dermatofito: Confirma etiología micotica. Cultivo + p/ mohos o C. Albicans: - Contaminación ambiental. - Flora normal - Agente real de la onicopatia. Confrontar c/E. directo (positividad y características de los elementos fúngicos). Cultivo – y E. directo +: trat. Previo o muestra demasiado distal. Repetir toma. Cultivo – y E. directo - : Buscar etiología diferente de la fúngica.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS ONICOMICOSIS Psoriasis Liquen plano Infección bacteriana (paroniquia aguda) Dermatitis de contacto Onicodistrofia traumática Paquioniquia congénita Lesiones pigmentarias de las uñas Tumores Síndrome de las uñas amarillas Otras afecciones: alopecia areata, onicolisis idiopatica, enf. De Darier, escabiosis noruega.

TRATAMIENTO DE LAS ONICOMICOSIS Las onicomicosis son las micosis superficiales mas difíciles de tratar En la actualidad se disponen de numerosos antifúngicos tópicos y orales La efectividad de los antifúngicos depende de múltiples factores Tasa de fracaso terapéutico de alrededor de 25% Tratamiento tópico, sistémico y combinado

1 TRATAMIENTO TOPICO Exclusivamente como monoterapia: onicomicosis blancas superficiales, afectación -50% de la lamina ungueal, trat. Sistémico esta CI. AMOROLFINA Espectro : amplio. Dermatofitos, levaduras y mohos. Acción : Fungicida y fungistático. Presentación : Laca 5% (25% en lamina ungueal). Posología : 1 – 2 veces / semana. Duración tto : Manos 6 meses Pies 9 – 12 meses.

CICLOPIROXOLAMINA Espectro : Amplio. Dermatofitos, lavaduras, algunos mohos. Acción : Fungicida. Presentación : Laca 8% (34,8% en lamina ungueal). Posología : Aplicación diaria o 1 aplicación /48 horas (1º mes) 2 aplicaciones / semana (2º mes) 1 aplicación / semana (3º mes) Duración tto. : no mas de 6 meses.

METODOS MECANICOS, QUIMICOS Y QUIRURGICOS (COADYUVANTES) Abrasión ungueal Avulsión con urea 40% - tener en cuenta antecedentes (DBT, trast circulatorios etc.). Avulsión quirúrgica - no es recomendable - sin embargo buenos resultados en asociación c/antifungicos sistémicos - sección de la porción onicolitica.

2 TRATAMIENTO SISTEMICO Antifungicos clásicos: griseofulvina, ketoconazol Antifungicos actuales: Itraconazol, fluconazol, Terbinafina GRISEOFULVINA Espectro : dermatofitos Acción : fungistatica Absorción : alimentos ricos en grasa EA : cefalea, urticaria, eritema, fotosensibilidad, hepatotoxicidad. Es inductor enzimático. No es de primera elección Dosis : 500mg a 1gr / día. v.o

ANTIFUNGICOS AZOLICOS Antifungicos de amplio espectro M.A. : inhibición c – 14 – alfa desmetilasa (inhibición síntesis de ergosterol) Ketoconazol, Itraconazol, fluconazol KETOCONAZOL Ya no se usa porque: requiere de trat. Muy prolongados, absorción errática, toxicidad hepática y alt. Síntesis H. esteroides.

ITRACONAZOL Espectro : Amplio. Dermatofitos, levaduras, mohos. E.A. : Leves Interacciones : Antihistamínicos H2 antiácidos, benzodiacepinas, fenitoina ACO, HO, digoxina, estatinas. Posología : - Intermitente: 200mg/12hs. ( 1sem/mes ). Manos: 2 meses. Pies : 3 meses. - Continua : 200mg/dia. Manos: 6 sem. Pies : 12sem.

FLUCONAZOL Espectro : Levaduras genero candida ( excepto: C. krusei, C. glabrata, C. lusitanie ) E.A. : Discretos o moderados. Interacciones : Sulfonilureas, ACO, fenitoina, benzodicepinas, rifampicina. Posología : 150 – 300mg/sem. Manos: 3meses. Pies : 6 meses

TERBINAFINA M.A. : Inhibición escualeno peroxidasa ( - síntesis de ergosterol y acumulación de escualeno ) Espectro : Dermatofitos. Acción : Fungicida y fungistatico. E.A. : Leves a moderados. Interacciones : Pocas. Posología : - Continua: 250 mg/dia. Manos: 6 sem. Pies : 12 sem. - Intermitente: 250 mg/12hs. ( 1 sem/mes ) manos: 2 meses. Pies : 4 meses.

3 TRATAMIENTO COMBINADO Antifungico vía oral + antifungico tópico. Ha mostrado mejores resultados que el uso aislado de uno u otro. CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO Tratar una onicomicosis no resulta siempre facil.Tener en cuenta: HC y características de la onixis. Hiperqueratosis ungueal: recurrir a métodos mecánicos ( coadyuvante ); podólogo. Onicolisis extensa: extirpación quirúrgica de la porción onicolitica Onicomicosis grave: puede quedar cierto grado de distrofia. Embarazo y lactancia: contraindicado el tto. Sistémico.

PREVENCION DE LAS ONICOMICOSIS Mantener los pies secos. Mantener las manos secas. Usar doble guante de algodón y goma en tareas que impliquen contacto prolongado con agua o detergentes. Mantener las uñas cortas, secas y en buen estado. Evitar zapatos ajustados y oclusivos. Uso de calzetines absorbentes de algodón c/ cambio diario. Evitar caminar descalzo en baños y duchas publicas, usar sandalias personales. Reconocer y tratar focos fúngicos de los pies.

CONCLUSIONES La onicomicosis es el proceso patológico mas frecuente de las uñas. Afecta a un 2 a 18% de la población, apreciándose un aumento progresivo con la edad. El estudio micologico se justifica porque permite confirmar el diagnostico de micosis e iniciar tratamiento en función del agente causante. La terapia combinada ( antifungico oral y tópico ) ha demostrado mejores resultados que el uso aislado de uno u otro. El fluconazol y el itraconazol son efectivos sobre levaduras del genero candida, con excepción de C. krusei, C. glabrata, C. lusitanie que son resistentes al fluconazol. La terbinafina, el itraconazol y la griseofulvina son efectivos sobre dermatofitos y otros hongos filamentosos.

Agradecimiento A mis hermanas y hermano, por alentarme en todo momento. A mis maestros, por sembrar en mi conocimientos y sabiduría. A Felipe, un amigo, por su gran colaboración en la carrera.

Dedicatoria El presente trabajo esta dedicado a la memoria de mi madre, por haberme dejado su ejemplo de lucha.

MUCHAS GRACIAS