Caso Clínico – H&N Tour Titulo de Conferencia Mauricio Lema Medina MD Astorga Clínica de Oncología, Medellín Octubre 7 de 2011 Bogotá, Colombia

44 años – Sexo Masculino Preparador físico Tabaquismo: 182500 cigarrillos Historia de enfermedad coronariana – infarto agudo al miocardo (1998) MC: Masa en cuello EF: Masa en la amígdala derecha y adenopatías asociadas en el cuello superior

3 cm 2 cm

Masa superior a la vallécula derecha, que disminuye la luz faríngea en el lado derecho, no parece comprometer el pilar amigdaliano

  Carcinoma hipofaríngeo Estadío III (T2N1M0).

TAC: Hay una masa superior a la vallécula derecha, que disminuye la luz faríngea en el lado derecho, no parece comprometer el pilar amigdaliano. Dos adenopatías con captación del medio de contraste en el segmento II-B del lado derecho, de hasta 2.8 cm.  Patología: Vaciamiento de cuello. Ganglio cervical (09.01.2009): metástasis por carcinoma escamocelular mal diferenciado, 3 cm

Bonner JA, et al. N Engl J Med 2006; 354:567-578

Bonner JA, et al. N Engl J Med 2006; 354:567-578

Bonner JA, et al. N Engl J Med 2006; 354:567-578

TAX 323 DCF RT LAH&NCa R CF RT Vermorken JB et al. N Engl J Med 2007; 357:1695-1704

Vermorken JB et al. N Engl J Med 2007; 357:1695-1704

TAX 324 DCF RT + Carbo LAH&NCa R CF RT + Carbo Posner MR, et al. N Engl J Med 2007;357:1705-1715

Posner MR, et al. N Engl J Med 2007;357:1705-1715

Opciones QT seguido RT QT seguido QT-RT QT-RT RT-Cetuximab

Inició Cetuximab + Radioterapia (30.03.2009)* TAC: Hay una masa superior a la vallécula derecha, que disminuye la luz faríngea en el lado derecho, no parece comprometer el pilar amigdaliano. Dos adenopatías con captación del medio de contraste en el segmento II-B del lado derecho, de hasta 2.8 cm.  Patología: Vaciamiento de cuello. Ganglio cervical (09.01.2009): metástasis por carcinoma escamocelular mal diferenciado, 3 cm Inició Cetuximab + Radioterapia (30.03.2009)* Bonner JA, et al. N Engl J Med 2006; 354:567-578

Los oncólogos tenemos amplia oportunidad para la impericia Dr. Lopera Colombia Los oncólogos tenemos amplia oportunidad para la impericia - 7 pacientes / mes La terapia multimodal es ampliamente utilizada en enfermedad localmente avanzada (no resecable) – 71% Más del 50% utilizan Anti EGFR (Cetuximab) en enfermedad metastásica / recurrente Podemos (debemos) mejorar Lopera D. H&N tour, Bogotá 2011

Cetuximab claramente beneficioso en LAH&Nca (Bonner) Dr. Mesía El Cetuximab es un estándar en pacientes en H&Nca avanzado / recurrente / metastásico Cetuximab claramente beneficioso en LAH&Nca (Bonner) Cetuximab claramente beneficioso en mH&Nca (EXTREME)   Mesía R. H&N Tour, Bogotá 2011

Candidatos a laringectomía  Dr. Mesía El TREMPLIN muestra que se puede realizar quimioterapia neoadyuvante con DCF, seguida por RT + Cetuximab. Pero es un estudio fase II. Se requiere confirmación en estudios fase III. El dr. Mesía tiene buenos resultados con esquema similar (ORR: 80%, 54% OS a 3 años)   TREMPLIN RT + Cis Candidatos a laringectomía DCF Respuesta >50% R RT + Cet GORTEC, ASCO 2009 Mesía R. H&N Tour, Bogotá 2011

El RTOG 0522 muestra que Cis + Cet + RT sólo agrega toxicidad…  Dr. Mesía El RTOG 0522 muestra que Cis + Cet + RT sólo agrega toxicidad… Cis y Cet atacan los mismos clones sensibles… Aún cuando no se mueran por el tratamiento RTOG 0552 (Fase III) LA H&Nca (Estadíos III/IV) RT acelerada + Cisplatino R RT acelerada + Cisplatino + Cetuximab Mesía R. H&N Tour, Bogotá 2011 Pfister, JCO, 2006

SPECTRUM no es el EXTREME  Dr. Mesía Panitumumab seguimos sin perdernos de nada sin el Panitumumab (SPECTRUM) SPECTRUM no es el EXTREME SPECTRUM EXTREME Cis + FU Cis/Car + FU H&Nca Recur/Met H&Nca Recur/Met R R Panitumumab + Cis + FU Cetuximab + Cis/Car + FU Mesía R. H&N Tour, Bogotá 2011

SPECTRUM no es el EXTREME No incluyó pacientes PS2 Sólo cisplatino  Dr. Mesía Panitumumab seguimos sin perdernos de nada sin el Panitumumab (SPECTRUM) SPECTRUM no es el EXTREME No incluyó pacientes PS2 Sólo cisplatino Terapia post-estudio heterogénea Pobre cumplimiento con el mantenimiento Altas dosis de panitumumab Esperemos los CONCERT   Mesía R. H&N Tour, Bogotá 2011

 Dr. Mesía En enfermedad a metastásica o recurrente Paclitaxel + Cetuximab es una opción atractiva con ORR de 55% y OS 9 meses (Mesía, Grupo Español). Se puede atenuar la dosis de docetaxel sin aparente impacto en los resultados.   Mesía R. H&N Tour, Bogotá 2011

Gefitinib / Erlotinib (muertos o moribundos) Lapatinib (muerto?)  Dr. Mesía Nuevos agentes Los anti-EGFR orales no están listos para ser utilizados en la práctica clínica rutinaria. Gefitinib / Erlotinib (muertos o moribundos) Lapatinib (muerto?) Afatinib (Inhibidor dual irreversible HER2 & HER1): Tasa de respuesta 24%, diarrea grado 3 (16%). Eficacia no inferior a cetuximab monoagente (prometedor)   Mesía R. H&N Tour, Bogotá 2011

Los antiangiogénicos agregan sangrados y fístulas.  Dr. Mesía Los antiangiogénicos agregan sangrados y fístulas. Sólo la adición del inhibidor de integrinas (Cilengitide) parece ser prometedor Los PARP-I y virus oncolíticos pueden ser el futuro, veremos…   Mesía R. H&N Tour, Bogotá 2011

Utiliza más equipo y más recurso humano. Dr. Lozano IMRT parece disminuir algunas toxicidades relevantes, sin impactar negativamente en la supervivencia. Utiliza más equipo y más recurso humano. No hay evidencia IA – pero si a mí me da, la quiero. Lozano A. H&N Tour, Bogotá 2011

No hay cambios en la supervivencia global en los últimos años Dr. Saco No hay un estándar absoluto para el manejo de cáncer de cabeza y cuello localmente avanzado No hay cambios en la supervivencia global en los últimos años Refuerzo del tratamiento multimodal Enfoque multidisciplinario es esencial Saco P. H&N Tour, Bogotá 2011

Si hay respuesta completa: TAC al mes, seguido por PET a 12 semanas. Dr. Saco Las integración de la cirugía es compleja en enfermedad localmente avanzada, en enfermedad residual post-tratamiento, recurrencia, rehabilitación y efectos tardíos   Si hay respuesta completa: TAC al mes, seguido por PET a 12 semanas. En caso de duda, vaciamiento ganglionar Preserve órganos, no ganglios Saco P. H&N Tour, Bogotá 2011

Dr. Saco El cirujano es el “director de orquesta”, en un contexto multidisciplinario, hacia una terapia individualizada Saco P. H&N Tour, Bogotá 2011

Se debe hacer manejo agresivo del rash por anti-EGFR Dr. Lacouture Se debe hacer manejo agresivo del rash por anti-EGFR Se inicia con manejo profiláctico basado en doxiciclina Lacouture M. H&N Tour, Bogotá 2011

El sexo oral es nocivo para la salud (pero no embaraza). Dr. Vargas El sexo oral es nocivo para la salud (pero no embaraza). Pensar en HPV para tumores orofaríngeos Vargas C. H&N Tour, Bogotá 2011

Muchas Gracias