Estudio Prequirúrgico del Paciente Para Resección Pulmonar Juan José Rodríguez Moncalvo Laboratorio de Exámenes Funcionales Respiratorios Hospital de Rehabilitación Respiratoria María Ferrer Buenos Aires

Complicaciones Postquirúrgicas de las Resecciones Pulmonares Complicaciones respiratorias Complicaciones cardiovasculares Complicaciones quirúrgicas Otras

Complicaciones Pulmonares Postoperatorias Insuficiencia respiratoria ARM prolongada Neumonía Atelectasia Broncoespasmo Aerorragia - Neumotórax Embolia pulmonar ARDS

Complicaciones Pulmonares Postoperatorias Disminución FRC Disminución de los flujos espiratorios Alteraciones de la mecánica torácica Disfunción muscular respiratoria Aumento del CV (ancianos, tabaquistas)

Complicaciones Postquirúrgicas de las Resecciones Pulmonares Características de la cirugía Condición clínica general Estado funcional respiratorio

Complicaciones Postquirúrgicas de las Resecciones Pulmonares Factores de riesgo relacionados al procedimiento Duración de la cirugía (> 3 horas) Manejo anestésico Experiencia del grupo quirúrgico

Volumen Hospitalario de Resecciones Pulmonares, Complicaciones y Mortalidad Variable Volumen anual de procedimientos Valor p 1-8 9-14 15-19 20-66 67-100 % complicaciones Sobrevida a 30 días Tasa ajustada de mortalidad Sobrevida a 2 años 44 1.00 28 0.86 0.78 35 0.50 0.77 32 0.48 0.56 20 0.48 0.64 <0.001 0.04 0.02 NSCLC estadios, I, II, IIIA. 2118 pacientes, 76 hospitales Bach P. et al N. Engl J Med 2001; 345:181-8

Complicaciones Postquirúrgicas de las Resecciones Pulmonares Factores de riesgo relacionados al paciente ASA > 2 Tabaquismo EPOC Alteraciones del estado nutricional Hipercapnia Hipertensión pulmonar

EFR y Riesgo Quirúrgico Examen funcional Valor indicativo de bajo riesgo % teórico FEV1 % teórico DLCO ppo FEV1 (L) % teórico ppo FEV1 % teórico ppo DLCO PPP= % t.ppo FEV1 x % t.ppo DLCO VO2 máx (ml/kg/min) VO2 máx - % teórico ppo VO2 máx % teórico MVV PaCO2 mmHg SaO2 en ejercicio > 60 > 0.8 > 40 > 1650 > 15 > 10 y > 35 > 55 < 45? > 90% ? Pierce R. Am J Respir Crit Care Med 1994 . .

Estimación de los Resultados Funcionales Postquirúrgicos F-ppo = F-preop x (1 – contribución fraccional del pulmón afectado) Markos J. Am Rev Respir Dis 1989;139:902-910

Estimación de Resultados Funcionales Postquirúrgicos ppo DLCO % Estimación proporcional por segmentos resecados Estimación por centellograma de perfusión 140 120 100 80 60 40 20 r = 0.56 p < 0.0001 Post-op- DLCO % Pierce R. Am J Respir Crit Care Med 1994 150:947-955

Complicaciones Postquirúrgicas vinculadas al FEV1 % de complicaciones FEV1 predictivo postoperatorio 331 pacientes con resecciones pulmonares Kearney D. Chest 1994; 105: 753-59

DLCO durante el Ejercicio y Riesgo Quirúrgico Variable Complicaciones (n=19) No complicaciones (n=39) Valor p % teórico FEV1 % teórico SB-DLCO VO2 máx (ml/kg/min) 3EQ-DLCO (ml/min/mmHg) % teórico 3EQ-DLCO* % teórico 70% DLCO* % (70-R)DLCO 72 + 14 62 + 13 15.0 + 2.4 17.38 +7.08 76 + 37 83 + 40 7 + 9 89 + 19 87 + 15 19.2 + 4.3 25.53 + 7.80 102 + 27 136 + 33 34 + 14 < 0.001 < 0.001 < 0.05 . * El % teórico 3 EQ-DLCO se considera en base a teórico SB-DLCO Wang J. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1435 -1444

Complicaciones de las Resecciones Pulmonares Número de pacientes Pacientes sin complicaciones (n = 28) Pacientes con complicaciones (= n 14) CPRI score CPRI: índice cardiopulmonar combinado de riesgo postquirúrgico (valor máximo=10) Epstein S. Chest 1993 ;104 :694-700

Complicaciones de las Resecciones Pulmonares Epstein S. Chest 1993; 104: 694-700 Complicaciones de las Resecciones Pulmonares CPRI: índice cardiopulmonar combinado de riesgo postquirúrgico (valor máximo=10) peak VO2 peak VO2 % predicted 100 80 60 40 20 VO2 ml/min VO2-BSA ml/mi2 * p<0.05 + p< 0.01 * + . VO2 % pred

EFR y Riesgo Quirúrgico ppo-FEV1 > % FEV1 > FEV1 ppo DLCO > % DLCO > DLCO ppo VO2 máx > % VO2 máx > VO2 máx . . .

D. Datta Chest 2003;123:2096-2103

EVALUACION FUNCIONAL DE LAS RESECCIONES PULMONARES FEV 1 - DL co Ambos > 80% Uno de ellos < 80% Test de ejercicio VO2 max <40% o <10 ml/kg/min >75% o >20 ml/kg/min 40-75% y 10-20 ml/kg/min Split function FEV1-ppo / DLco-ppo Uno de ellos > 40% Ambos < 40% Split function VO2 max-ppo <35% y <10 ml/kg/min >35% y >10 ml/kg/min Inoperable Resección hasta la extensión calculada Neumonectomía Wyser C and Bolliger C. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1450-1456

G. Colice. Chest 2007;132:S166-S177 Perform Spirometry FEV1>1.5 L lobectomy FEV1>2 L pneumonectomy FEV1>80% predicted FEV1<1.5 L lobectomy FEV1<2 L pneumonectomy FEV1<80% predicted Unexplained dyspnea Or diffuse parenchymal Disease on CXR\CT? No Yes Measure DLCO Estimate %ppo FEV1 and %ppo DLCO DLCO>80% predicted DLCO<80% predicted %ppo FEV1 and %ppo DLCO> 40 %ppo FEV1 or %ppo DLCO< 40 %ppoFEV1 <30 or %ppoFEV1 x %ppoDLCO < 1650 Perform CPET VO2max> 15 ml/kg/min VO2max 10- 15 ml/kg/min VO2max < 15 ml/kg/min G. Colice. Chest 2007;132:S166-S177 Average Risk Increased Risk Increased Risk

Evaluar el PPO de los pacientes con VEF1 <80%

EFR y Riesgo Quirúrgico FEV1, DLCO y VO2 máx son los estudios funcionales que mejor evalúan la probabilidad de complicaciones consecutivas a las resecciones pulmonares La estimación de los valores postoperatorios (ppo) de FEV1, DLCO y VO2 máx mejora el valor predictivo de estas variables sobre las complicaciones postoperatorias .

EFR y Riesgo Quirúrgico Cont. El EFR incluyendo ppo FEV1 > 40 % teórico, ppo DLCO > 40 % teórico y ppo VO2 máx > 35% teórico y > 10 ml/kg/min, se ha asociado con bajos índices de morbilidad y mortalidad por resecciones pulmonares La condición clínica del paciente y las características del procedimiento anestésico y quirúrgico influyen de manera decisiva en la presencia de complicaciones postoperatorias, debiendo ser consideradas en conjunto con la evaluación funcional respiratoria .

Hospital de Rehabilitación Respiratoria María Ferrer EVALUACION DEL RIESGO QUIRURGICO DE LAS RESECCIONES PULMONARES MEDIANTE EL EXAMEN FUNCIONAL RESPIRATORIO Rodríguez Moncalvo J., Del Olmo R., Candelino M., Rodríguez C., Abreu Do Til C., Domínguez N., Rincheski E., Vanoli C., Menga G., Rosenberg M. Hospital de Rehabilitación Respiratoria María Ferrer Laboratorio Pulmonar

EFR y RIESGO QUIRURGICO Objetivo Evaluar la utilidad pronóstica del examen funcional respiratorio (EFR) en relación a las complicaciones postoperatorias (CPO) consecutivas a las resecciones pulmonares

EFR y RIESGO QUIRURGICO Métodos Estudio prospectivo en 66 pacientes consecutivos con diagnóstico clínico o anatomopatológico de cáncer de pulmón o mesotelioma pleural, remitidos para la evaluación funcional respiratoria prequirúrgica En todos los casos se efectuó un EFR dentro de los 30 días previos al acto quirúrgico, incluyendo: curva flujo-volumen, MVV, DLco, volúmenes pulmonares pletismográficos y ejercicio cardiopulmonar con determinación de VO2

EFR y RIESGO QUIRURGICO Métodos Se evaluaron las CPO ocurridas durante el período de internación postquirúrgica Las CPO fueron clasificadas como respiratorias, cardiovasculares, quirúrgicas, y otras. Para el análisis estadístico de las pruebas de función pulmonar y de otras variables continuas se utilizó el test de Student. (significación p< 0.05). Se empleó el análisis de regresión para determinar el valor predictivo de los parámetros funcionales y clínicos examinados, individualmente o en combinación, siendo la variable dependiente la presencia de CPO

EFR y RIESGO QUIRURGICO Resultados 43 pacientes (27 hombres), 40 de ellos con cáncer de pulmón y 3 con mesotelioma pleural, completaron adecuadamente el EFR prequirúrgico y fueron sometidos a resecciones pulmonares Procedimientos quirúrgicos efectuados: Lobectomía (n=30) Neumonectomía (n=6) Resecciones segmentarias (n=4) Pleuroneumonectomía (n=3)

EFR y RIESGO QUIRURGICO Resultados Se observaron CPO en 19 enfermos (44 %) incluyendo 3 casos fatales (7 %). Principales CPO: Respiratorias (n=9) Quirúrgicas (n=8) Cardiovasculares (n= 2)

EFR y RIESGO QUIRURGICO Resultados Duración del acto quirúrgico (minutos) No complicados 243 ± 83 Complicados 257 ± 72 n.s Tiempo de internación (días) UTI No complicados 3.8 ± 1.5 Complicados 10.1 ± 13.5 p < 0.05 TOTAL No complicados 6.8 ± 1.7 Complicados 17.0 ± 14.9 p < 0.005

EFR y RIESGO QUIRURGICO Resultados Evaluación Clínica Clase ASA Complicados (n) No complicados 2 14 22 3 5

Características quirúrgicas EFR y RIESGO QUIRURGICO Resultados Características quirúrgicas Resección Complicados (n) No complicados Pleuroneumonectomía 3 Neumonectomía 2 4 Lobectomía 16 14 Segmentectomía 1

Insuficiencia respiratoria EFR y RIESGO QUIRURGICO Resultados Complicación n. pacientes % Neumonía 3 7 Insuficiencia respiratoria Shock Aerorragia 2 4.7 Arritmia, infección de herida, parálisis diafragmática, atelectasia, sangrado, TEP, sepsis, derrame pleural 1 2.3 Mortalidad: 3 pacientes (7%)

EFR y RIESGO QUIRURGICO Resultados Parámetro Complicados X ± DS No complicados Edad 59 ± 10 55 ± 13 % t. FVC 97 ± 19 94 ± 21 % t. ppo FVC 76 ± 19 69 ± 22 % t. FEV1 84 ± 28 84 ± 19 % t. ppo FEV1 66 ± 25 63 ± 21 % FEV1 / FVC 65 ± 13 70 ± 11 RV / TLC 40 ± 11 36 ± 8 % t. DLCO 77 ± 19 77 ± 20 % t. ppo DLCO 60 ± 19 56 ± 17

% teórico preoperatorio EFR y RIESGO QUIRURGICO Resultados % teórico preoperatorio

% teórico predictivo postoperatorio EFR y RIESGO QUIRURGICO Resultados % teórico predictivo postoperatorio

EFR y RIESGO QUIRURGICO Resultados %

EFR y RIESGO QUIRURGICO Resultados Parámetro Complicados X ± DS No complicados VO2 máx (ml/kg/min) 18.4 ± 5.2 21.8 ± 4.4 * % t. VO2 máx 68 ± 16 77 ± 15 * ppo VO2 máx (ml/kg/min) 14.5 ± 4.7 16.0 ± 4.8 VO2-UA (ml) 988 ± 183 1150 ± 425 VO2-UA (ml/kg/min) 13.0 ± 3.2 16.5 ± 4.4 ** % t. VO2 máx-UA 49 ± 9 58 ± 20 * Watts 117 ± 38 122 ± 41 Sat. reposo (%) 96 ± 2 97 ± 2 Sat. ejercicio (%) 96 ± 3 * p < 0.05 ** p < 0.001

EFR y RIESGO QUIRURGICO Resultados ml/kg/min * ** * p < 0.05 ** p < 0.001

EFR y RIESGO QUIRURGICO Resultados % t. VO2 máx-UA * * p < 0.05

EFR y RIESGO QUIRURGICO Resultados %

EFR y RIESGO QUIRURGICO Resultados El VO2 máx y el VO2 al umbral anaeróbico fueron significativamente diferentes entre los pacientes con y sin CPO El análisis de regresión multivariado mostró el valor predictivo independiente del VO2 al umbral anaeróbico (p < 0.02) en relación a la posibilidad de presentar CPO

EFR y RIESGO QUIRURGICO Conclusiones En pacientes con cáncer de pulmón o mesotelioma sometidos a resecciones pulmonares, VO2 máximo y VO2 en el umbral anaeróbico fueron los exámenes funcionales prequirúrgicos que se relacionaron con la posibilidad de presentar CPO Cuando FEV1 y DLCO son normales o están levemente disminuidos, VO2 es útil para definir la población en riesgo de presentar CPO.

Muchas gracias!