Dra Ma. Laura Cristaldo Residente de Neumonología Hospital Prof. Alejandro Posadas 2014

Antecedentes: Mujer, 56 años. Tabaquista severa 20P/Y Hipertiroidea HTA Sobrepeso Varias internaciones por “NAC” Múltiples intentos de abandono del habito tabáquico luego de cada internación para luego recaer. Consulta irregular al Servicio de Neumonología

Emergencias: diciembre de 2011 Paciente femenina de 52 años de edad, que ingresa a la guardia por cuadro caracterizado por disnea que aumenta en su clase funcional (I a III) de una semana de evolución. Se acompaña por tos con espectoración mucosa Niega fiebre y/o equivalentes Niega artralgias Niega cambios de trabajo o lugar de residencia Niega tener mascotas

Examen Físico Regular estado General Estertores crepitantes inspiratorios y espiratorios Leve broncoespasmo Hipoxemia

Patrón tomográfico predominante Reticular, intersticial Condensación, con broncograma aérea Vidrio esmerilado Panal de abeja

Informe tomográfico TAC Tórax: Bocio endotorácico, con imagen nodular, parcialmente calcificada. Hiperdensidad heterogénea, parcheada en lóbulos medios y superiores de tipo vidrio esmerilado bilaterales. Ganglios mediastinales, no adenomegálicos. Sin derrame pleural.

Internación en CM Se inician ATB dirgido a gérmenes comunes Puff con β2 + corticoides inhalados Preddnisona 40 mg inicialmente, que se descendió en los diez días posteriores Se realiza espirometría…..

EFR

Qué patrón espirométrico muestra? Patrón Obstructivo en forma moderada, sin respuesta broncodilatadora luego de aplicar β2 de acción corta Patrón Restrictivo moderado No obstructivo, a confirmar restricción con volúmenes pulmonares Patrón mixto

Qué patrón espirométrico muestra? Patrón Obstructivo en forma moderada, sin respuesta broncodilatadora luego de aplicar β2 de acción corta Patrón Restrictivo moderado No obstructivo, a confirmar restricción con volúmenes pulmonares Patrón mixto

Se complementa espirometría con medición de DLCO Sabemos que la medición de la difusión de CO por respiración única (DLCO) es un test habitual en los laboratorios pulmonares, ya q Enfermedad restrictiva - La DLCO ayuda en el diagnóstico diferencial de la enfermedad pulmonar restrictiva, que se identifica por reducción de la capacidad pulmonar total (TLC) y la capacidad vital (CV). A DLCO baja combinada con volúmenes pulmonares reducidos sugiere enfermedad pulmonar intersticial (ILD) [9,10]. Un DLCO normal asociado con bajos volúmenes es consistente con una causa extrapulmonar de la restricción, tales como la obesidad, derrame pleural o engrosamiento, debilidad neuromuscular, o cifoescoliosis.   Otra aplicación común de la DLCO es para la detección de leve (temprano o preclínica) enfermedad pulmonar intersticial en pacientes de alto riesgo, incluyendo aquellos con [9,11-18]: Etapa I sarcoidosis Alveolitis alérgica extrínseca La radiación y la quimioterapia del cáncer de pecho El uso de drogas se sabe que tienen toxicidad pulmonar (por ejemplo, amiodarona, bleomicina, nitrofurantoína) Pulmón, médula ósea o trasplante renal Infección por el VIH y el alto riesgo de neumonía por Pneumocystis La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) grave El rango normal de DLCO es amplia; como resultado, es mucho más sensible para obtener una prueba de DLCO línea de base antes de la terapia y, posteriormente, realizar un examen de seguimiento. Los cambios en los valores de seguimiento de DLCO en los pacientes que reciben tratamiento para la enfermedad pulmonar intersticial a menudo son más sensibles a la mejoría o empeoramiento de cambios en TLC o VC [19].

Interpretación DLCO Estudio normal Dlco y Kco (DL/VA) severamente disminuidas para el VA obtenido, demostrando alteración del intercambio gaseoso. Dlco y Kco levemente disminuidas para el VA obtenido, por lo que habría un trastorno del intercambio gaseoso leve. Maniobra incorrecta, no alcanza el 90% de la capacidad vital.

Interpretación DLCO Estudio normal Dlco y Kco (DL/VA) severamente disminuidas para el VA obtenido, demostrando alteración del intercambio gaseoso. Dlco y Kco levemente disminuidas para el VA obtenido, por lo que habría un trastorno del intercambio gaseoso leve. Maniobra incorrecta, no alcanza el 90% de la capacidad vital.

Evolución Mejoría clínica Se programa el alta y seguimiento por consultorios externos de Neumonología donde se le solicita TAC control Nuevo examen funcional

Qué patron espirométrico tiene? Restrictivo, confirmado con la caída de la TLC Normal Indeterminado, ya que los volúmenes pulmonares no confirman restricción Mixto, ya que se confirma restricción y obstrucción

Restrictivo, confirmado con la caída de la TLC Normal Indeterminado, ya que los volúmenes pulmonares no confirman restricción Mixto, ya que se confirma restricción y obstrucción

Última internación en 2014: “NAC bilateral” MC: tos seca, sensación febril, astenia. EF: hipoventilació hasta campo medio a predominnio derecho, crepitantes, sibilancias. Hipoxemia

Nueva internación en 2014 Tórax enfisematoso, con áreas de atrapamiento aéreo. Se observan áreas de aumento de densidad en vidrio esmerilado. Sin ganglios patológicos. Sin derrame pleural ni pericárdico

Interpretación diagnóstica Cuadros respiratorios a repetición (“NACs”) TACAR: vidrio esmerilado EFR….Indeterminado!!!! Clínica…inespecífica… Mejora con corticoides y cesación tabáquica

Diagnóstico mas probable? Fibrosis pulmonar idiopática Neumonitis por hipersensibilidad Bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad intersticial La histiocitosis pulmonar de células de Langerhans

Resuminedo… Bronquitis Respiratoria asociada a enfermedad pulmonar intersticial (BR-ILD)

Criterios de diagnóstico Una historia de (dentro de los últimos seis meses) el tabaquismo actual o reciente Las manifestaciones clínicas de la tos o disnea, acompañada de estertores en la exploración del tórax Los resultados de las pruebas de función pulmonar de un patrón obstructivo, restrictivo o mixto TCAR manifestaciones consistentes con BR-EPI, especialmente en vidrio deslustrado difusas o irregulares en un patrón de mosaico o nódulos finos y atrapamiento de aire.

Broncoscopía con BAL con o sin BTB se realiza en el contexto de la incertidumbre de diagnóstico, la enfermedad extensa, o progresión de la enfermedad a pesar de dejar de fumar. Su objetivo es excluir otros procesos aumento del número de macrófagos y porcentajes proporcionalmente más bajos de otros componentes celulares. Neutrofilia y eosinofilia en el líquido de BAL son raros

Biopsia Biopsia pulmonar quirúrgica se obtiene normalmente cuando el diagnóstico no está claro después de los estudios mencionados y el paciente tiene de moderada a severa insuficiencia respiratoria o no mejora después de dejar de fumar. Bronquíolo respiratorio con infiltrado linfocitario moderado y macrófagos alveolares con pigmento (smoke macrophages) perifocales. Tinción de HE, 100X.

Equipo trabajando…

La Residencia…en tiempos libres

Selfie Residentes de Neumonogía del Htal Posadas!!!

Gracias por su atencioón!