Utilidad del esquema CHA 2 DS 2 - VASc en la estratificación del riesgo de tromboembolismo en pacientes con fibrilación auricular Olesen JB, Lip GY, Hansen ML, Hansen PR, Tolstrup JS, Lindhardsen et al. Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study. BMJ 2011; 342: d124. AP al día [ ]

AP al día [ ] Antecedentes El riesgo de sufrir un tromboembolismo sistémico en los pacientes con fibrilación auricular depende de la presencia o ausencia de determinados factores. El esquema más utilizado para la estratificación de los pacientes es el CHADS 2, en el que un elevado porcentaje de pacientes quedan clasificados como de riesgo intermedio. La inclusión de otros factores de riesgo permitiría una mejor clasificación de estos pacientes. El CHA 2 DS 2 -VASc se ha propuesto como un esquema de riesgo alternativo que permitiría reclasificar mejor a los pacientes con riesgo intermedio.

AP al día [ ] Objetivos Evaluar la capacidad predictiva del esquema CHA 2 DS 2 -VASc en las personas con fibrilación auricular.

AP al día [ ] Diseño (1) Estudio de cohortes. El estudio se llevó a cabo sobre los registros informatizados daneses. Criterios de inclusión: –pacientes en cuyos informes de alta constaba el diagnóstico de fibrilación o flutter auricular –sin que tuviesen un diagnóstico de valvulopatía o de cirugía mitral o aórtica –entre 1997 y 2006.

AP al día [ ] Diseño (2) Criterios de exclusión: –Morir o presentar un episodio tromboembólico en los primeros 7 días y –haber recibido tratamiento con heparina o antagonistas dela vitamina K en los 6 meses previos. Variables de resultado: muerte o ingreso por tromboembolismo (periferico, pulmonar o cerebral) a los 1, 5 y 10 años.

AP al día [ ] Diseño (3) CHADS 2 (0-6 puntos) CHA 2 DS 2 -VASc (0-9 puntos) Insuficiencia cardíaca 11 HTA11 Edad años01 Edad ≥75 años12 Diabetes mellitus11 Antecedentes de AVC o TIA22 Sexo femenino01 Puntuaciones de los esquemas CHADS 2 y CHA 2 DS 2 -VASc 0:Bajo riesgo 1:Riesgo medio 2: Riesgo alto

AP al día [ ] Resultados (1) personas. Un 60% tenían ≥75 años. Se distribuyeron aproximadamente por igual entre los dos sexos. Un 20% iniciaron tratamiento con algún anticoagulante y se excluyeron en ese momento (su exclusión del estudio no modificó los resultados).

AP al día [ ] Resultados (2) CHA 2 DS 2 -VASc Total BajoMedioAlto CHADS 2 Bajo (22,3%) Medio (32,3%) Alto (45,5%) Total (8,7%) (11,1%) (80,2%) Número de pacientes (%) que caían dentro de cada categoría en las dos puntuaciones.

AP al día [ ] Resultados (2) A los 5 y 10 años los resultados fueron similares. La mortalidad total también aumentó en función de la puntuación. Los pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K presentaron un riesgo inferior al de los pacientes no tratados todos excepto los del grupo CHA 2 DS 2 -VASc 0. Los pacientes tratados con antiagregantes no presentaron resultados diferentes de los no tratados,

AP al día [ ] Conclusiones Los autores concluyen que el esquema CHA 2 DS 2 -VASc clasifica mejor a los pacientes de alto y de bajo riesgo que el CHADS 2.

AP al día [ ] Comentario (1) La fibrilación auricular aumenta el riesgo de sufrir un AVC 5 veces. No todos los pacientes con la arritmia tienen el mismo riesgo. En varios estudios se ha demostrado que aumentan el riesgo: –antecedentes de AVC o de tromboembolismo sistémico, –cardiopatías estructurales (valvulopatías, HVI, dilatación de la aurícula izquierda), –edad avanzada, –sexo femenino, –antecedentes de diabetes y de HTA.

AP al día [ ] Comentario (2) El tratamiento anticoagulante: –reduce el riesgo de sufrir un AVC en una tercera parte (los isquémicos a la mitad). –multiplica por 2 el riesgo de sufrir accidentes hemorrágicos. Se recomienda la anticoagulación sólo en los pacientes que presentan un riesgo elevado de AVC. En base a los factores de riesgo comentados más arriba, se han elaborado varias escalas para estratificar el riesgo de los pacientes.

AP al día [ ] Comentario (3) Todas ellas clasifican a los paciantes en 3 niveles: –alto riesgo, en los que se recomienda el tratamiento anticoagulante, –bajo riesgo, en los que no se recomienda y –riesgo medio en los que se deja la decisión en manos del médico y del paciente. En las guías de práctica clínica de hace unos años se proponía valorar la utilización de aspirina en estos casos, pero las pruebas de su eficacia son bajas.

AP al día [ ] Comentario (4) La herramienta de estratificación que goza de mayor predicamento actualmente es la CHADS 2. Uno de sus inconvenientes es que un elevado porcentaje de pacientes (una tercera parte en este estudio) quedan clasificados en el nivel de riesgo intermedio. En estos casos las últimas guías publicadas recomiendan valorar otros factores de riesgo. El esquema CHA 2 DS 2 -VASc supondría pasar al grupo de alto riesgo a los pacientes de riesgo medio de sexo femenino o que tienen una edad ≥75 años. Según los autores, en este subgrupo, los pacientes tratados con anticoagulantes orales redujeron de forma significativa la tasa de eventos tromboembólicos, aunque ofrecen poca información al respecto.