COMITÉ DE SEGURIDAD SECRETARÍA DE SEGURIDAD Y DESARROLLO PROFESIONAL

Buenos Aires, 04 de Octubre de 2004 VISIÓN SISTÉMICA DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL Y FACTORES HUMANOS INTERNATIONAL FORUM OF TRAVEL AND TOURISM ADVOCATES Buenos Aires, 04 de Octubre de 2004 Cmte Alejandro López Camelo

Seguridad operacional y Factores Humanos - Una perspectiva contemporánea Capt. Daniel Mauriño Seguridad de Vuelo y Factores Humanos - OACI Seminario regional de la OACI sobre la seguridad operacional y Factores Humanos La Habana, Cuba; Rio de Janeiro, Brasil Buenos Aires, Argentina 1 1 1

Factores Humanos en aviación Una herramienta para mejorar la seguridad y eficiencia del sistema

Por qué FH en aviación? Error humano: 99.9% de eventos Error: componente normal de la condición humana Errores SI; violaciones NO

COMPARANDO Los ERRORES resultan fundamentalmente de problemas en el procesamiento de la información ( olvidos, fallas de atención, interrupciones, conocimientos incompletos, etc.) Las VIOLACIONES están más asociadas generalmente a problemas de motivación (baja moral, pobre ejemplo de los superiores, sensación de inutilidad, falta de recompensa por el respeto a las reglas y de sanción por su violación, etc.) Los ERRORES pueden ser explicados en función de lo que lo ocurre en el interior de un individuo, pero las VIOLACIONES se producen en un contexto social legislado. Los ERRORES pueden ser controlados mejorando la calidad y la pertinencia de la información de los lugares de trabajo. Corregir las VIOLACIONES involucra actuar sobre la motivación y sobre la organización.

FH: el desafío inmediato Antídotos contra errores operativos el error humano no causa accidentes Seguridad sistémica “mas de lo mismo” no será suficiente

A Principled Approach Percentage of Errors Consequential 69% 51% 11% Proficiency 51% Operational Decision 11% Communications 23% Procedural 2% Violations 10 20 30 40 50 60 70 Percentage of Errors

Violations and Open Systems Accident Production objectives Higher Incident Regulations Risk Violations Safe & efficient system performance Technology People Training System Output Max

Conductas operativas Seguridad Producción Un compromiso 3 3

Errores y accidentes Relación causal caprichosa: la magnitud de la relación entre causas y consecuencias es asimétrica

Error: precondición, no causa desviación amplificación de la desviación degradación/quiebre del sistema

Relación errores-seguridad Omisión de flaps Desviación Omisión Checklist Amplificación Falla alarma Degradación/ quiebre

Relación errores-seguridad Desviación Completa checklist Amplificación Alarma funciona Omisión de flaps Operación normal Error

Entendiendo los errores operativos Consecuencias Amenaza a la seguridad Sin consecuencias Error “Vida” del error

Definiendo el campo de juego % %recuperación El“cajón del muerto” % errores Max Demanda operativa Baja Normal Elevada 1

Seguridad sistémica Organización Lugar de trabajo Pilotos Defensas Dr.James Reason A c i d e n t Decisiones ejecutivas Procesos organizativos Organización Lugar de trabajo Condiciones Errores y Violaciones Pilotos Defensas Trayectoria de condiciones latentes

La clave: las defensas P E L I G R O S Lugar de trabajo Pilotos Condiciones Errores y violaciones Pilotos Decisiones ejecutivas Procesos organizativos Organización Defensas P E L I G R O S

Las defensas mas efectivas Canales de comunicación Definición de presupuestos Planificación y programación Adjudicación de recursos Políticas de instrucción, operación y verificación Procedimientos y documentación Conducción y supervisión Selección de personal

Una lección aprendida con sangre MAYOR POTENCIAL DE RIESGO Defensas Conducción Mantenimiento Pilotos Lugar de trabajo Operaciones de vuelo Organización

Una organización segura RECURSOS de SEGURIDAD Sensata conducción Excelente instrucción SOPs bien definidos Tripulantes aplican CRM Tecnología moderna

Pero en la vida real... RECURSOS de SEGURIDAD CONTEXTO OPERATIVO Sensata conducción Presión operativa Excelente instrucción Incorrecta instalación omisión de supervisión SOPs bien definidos Desviación de SOPs Tripulaciones aplican CRM Tripulación no practica CRM Tecnología moderna Alarma tardía CONTEXTO OPERATIVO

Tres posibles culturas de seguridad Patológica Burocrática Generativa Información Mensajeros Responsabilidad Iniciativa Fallas Nuevas ideas ocultada ignorada buscada entrenados atacados tolerados evadida encajonada compartida desalentada permitida recompensada encubiertas piedad escrutinizadas problemáticas bienvenidas destrozadas Organización conflictuada Organización “censora” Organización confiable PhD Ron Westrum

Seguridad: mas de lo mismo no es suficiente Mejorar la condición humana? Mejorar los procesos subyacentes al contexto operativo ?

Análisis de fracasos y éxitos Diseño y construcción Conducción y supervisión Instrucción y mantenimiento Accionistas Personal operativo

Control de procesos subyacentes Diseño y construcción Conducción y supervisión Instrucción y mantenimiento Accionistas Personal operativo

Control de procesos + Historias de éxitos Diseño y construcción Conducción y supervisión Instrucción y mantenimiento Accionistas EL PANORAMA TOTAL Personal operativo

Seguridad ecológica El sistema aeronáutico no puede ser totalmente especificado a priori Los humanos inevitablemente cometerán errores “esqueleto” normativo (partitura musical) Implementación de la partitura en tiempo real administración de las desviaciones peligro: pérdida de control del proceso de administración antes que las desviaciones mismas

Administración de las desviaciones Estructura rígida Seguridad normativa To bring all this to a conclusion, there are two main conditions to a safe operation of the system, very much like to a safe coupling of your car on the road. The first one is that you need a rigid frame, namely a solid framework of procedures. This is the normative, and anticipative, in other words proactive, aspect of safety. The second calls on flexible links to couple the system to the random aspects of reality, like holes and bumps on the road . This is the intelligent adaptation to unforseen situations, which R. Westrum named ‘generative’ , and which is a reactive process. Conexiones flexibles con amortiguadores Seguridad generativa

Conclusiones Factores Humanos no es: sentido común sinónimo de profesionalismo la frontera final de la seguridad aérea un medio de vida para consultores una oportunidad para generar investigación académica innecesaria

Factores Humanos Herramienta práctica para mejorar la seguridad y eficiencia ($$$) del sistema Aproximación sistémica a la gestión de la seguridad y el control del error humano gente; tecnología y factores organizacionales Relevancia Operativa cultura empresaria y profesional