Análisis de las estrategias utilizadas para prevenir la transmisión vertical del VIH, en una cohorte de neonatos, nacidos en hospitales de la zona Sur de la CABA y cuyas madres infectadas no recibieron profilaxis con antirretrovirales durante el embarazo Nombre del becario: Adriana Duran Director de Beca: Carlos Igarzabal Lugar donde se realiza la investigación: Ciudad Autónoma de Buenos Aires Htal. Ramos Mejía, Htal. Piñero, Htal. Penna, Htal, Santojanni, Htal. Durand, Maternidad Sarda, Htal. Argerich, Coordinación Sida MSGCABA

FUNDAMENTACIÓN Si bien la profilaxis con antirretrovirales (ARV), la cesárea electiva y la supresión de la lactancia materna han logrado reducir la tasa de transmisión del VIH a menos del 2% en los países desarrollados, en el sistema público de salud de la CABA esta tasa estuvo alrededor del 6% durante el período

Año Partos mujeres VIH Niños con resultados Niños infectados Tasa de TV IC 95% Sobre conocidos 7.5% % % % 1.3 – % % 4.5 – 7.6 TASA ANUAL DE TV EN LA CABA DURANTE EL PERÍODO Coordinación Sida - MSGCABA

ESTUDIO DE CASO En un análisis de los 41 casos de niños infectados en la CABA durante el período , el diagnóstico tardío y el control inadecuado del embarazo, aparecieron como factores asociados a la transmisión peri-natal del VIH

Momento de Diagnostico de VIH Momento del diagnóstico Total N (%) Infectados N (%) Antes del embarazo528 (55.1)12 (29.3) Embarazo previo35 (3.7)2 (4.9) Durante el embarazo 271 (28.3)6 (14.6) Trabajo de parto57 (5.9)10 (24.4) Puerperio Inmediato36 (3.8)9 (22.0) Puerperio tardío 2 (0.2)2 (4.9) Desconocido29 (3.0) Total %

Tasa de TV en relación al momento del Diagnostico de infección por VIH Momento del diagnósticoTASA T.V. Antes del embarazo2.3% Embarazo previo5.7% Durante el embarazo2.2% Trabajo de parto17.5% Puerperio Inmediato 30.6% Puerperio tardío

Número de controles durante el embarazo 51% 15% 34% 66%

PROFILAXIS ARV PRENATAL VariableNiños( +)Niños( –)total ARV SI 12(38.7%)218 (92.3%)230 ARV NO 19 (61.3%)18 (7.7%)37 total X 2 = 66.1 p< (gl 1) OR= 0.05 (IC95%= 0.02 – 0.12)

Comparar la tasa de transmisión vertical del VIH de acuerdo a los esquemas de antirretrovirales recibidos por la madre VIH+ durante el parto y por los neonatos en las primeras semanas de vida en hijos de madres VIH+, que no recibieron profilaxis durante el embarazo. Objetivos generales

Objetivos específicos 1.Describir la frecuencia de eventos adversos limitantes del tratamiento, asociados a la implementación de terapia antirretroviral en los neonatos expuestos a profilaxis con ARVs en las primeras semanas de vida. 2.Describir el porcentaje de suspensión precoz de la profilaxis antirretroviral en los neonatos expuestos de acuerdo a los distintos esquemas utilizados.

Tipo de estudio y diseño Se plantea un estudio analítico, observacional de cohorte prospectivo. Se incluirán, en forma prospectiva, los neonatos expuestos al VIH y cuyas madres no recibieron profilaxis antirretroviral antes del parto. Se planea un seguimiento de 6 meses para determinar el status serológico del niño, en términos de definir si ocurrió o no transmisión vertical del VIH

Fuentes primarias  consiste en la obtención de datos en forma directa de las madres infectadas que aceptan participar en el estudio y de los profesionales involucrados en su atención y seguimiento (médicos de cabecera/infectólogos, obstetras/obstétricas, neonatólogos y pediatras). Fuentes secundarias  revisión de los siguientes documentos : - historias clínicas de las madres (clínico- infectológicas y obstétricas) - parte quirúrgico del parto - reportes de enfermería - historia neonatológica - historia pediátrica - ficha de notificación de parto (Coordinación SIDA del Gobierno de la CABA) - centros centralizados por Programa Nacional de SIDA del Gobierno de la CABA para la realización de los estudios virológicos (Lab de Virología del Htal. Muñiz y CNRS de la UBA) Fuentes de datos

Primera etapa Se realizó un análisis retrospectivo de los 239 casos de niños nacidos de madres VIH+, que no recibieron profilaxis antirretroviral durante el embarazo y cuyos partos ocurrieron en maternidades de hospitales públicos durante el período Enero 2003-Mayo Este análisis retrospectivo de los datos se completó en Julio de ETAPAS DE LA INVESTIGACIÓN

ANÁLISIS RETROSPECTIVO DE LOS 239 PARTOS EN MUJERES VIH+ QUE NO RECIBIERON PROFILAXIS ARV PRE-PARTO DURANTE EL PERÍODO 2003-MAYO2008 N partos = 1426 Sin profilaxis prenatal = 239 (16.7%)

HospitalN% Alvarez 8 3 Argerich Durand15 6 Fernandez Penna5423 Pirovano 5 2 Piñero 7 3 Ramos2611 Rivadavia Santojanni Sarda3114 Velez Distribución por hospital 85%

Características socio-demográficas Lugar de residenciaN% CABA11549 Pcia. de Bs As11949 otro52 Nivel de instrucciónN (%) Analfabeta 5 (2%) Hasta primaria completa107 (45%) Hasta secundaria completa 85 (36%) Terciario o > 6 (2.5%) Desconocido 36 (15%)

Momento del diagnósticoN (%) Antes del embarazo64 (27%) Durante el embarazo38 (16%) Trabajo de parto83 (35%) Puerperio48 (21%) Desconocido 6 (1%) Momento del diagnóstico de infección por VIH en relación al embarazo

Profilaxis partoN (%) NO 97 (41%) SI136 (57%) Desconocido 6 ( 2%) Profilaxis ARV durante el parto

Anàlisis sobre todos los datos X2 = (4gl) P = 0,0184 Profilaxis parto Resultado desconocido Chicos positivos Chicos negativos total Desconocido4026 SI NO (49.7%)

Profilaxis parto Niños ( +)Niños ( -) SI11 (35%)48 (55%)59 NO20 (65%)39 (45%) Anàlisis sobre datos conocidos OR = 0.45 (IC95% 0.17 – 1.14)

Drogas recibidas por la madre durante el parto AZT = 105 (77%) AZT+NVP = 31 (23%) Drogas intra- parto Niños VIH (+)Niños VIH (-) AZT8 (19%)3442 NVP3 (21%) Anàlisis sobre datos conocidos OR = 0.86 (IC95% )

Profilaxis neonatoN (%) NO 7 (2.5%) SI226 (95%) Desconocido 6 (2.5%) Profilaxis en el neonato

Drogas neonato Niños (+)Niños (-)total AZT19 (25%)5574 NVP 9 (27%) Análisis sobre los datos conocidos OR = 0.92 (IC95% )

N de niños expuestos N de niños no infectados por TV N de niños con resultado desconocido Niños infectado s por TV Tasa de TV sobre todos los datos Tasa de TV sobre los datos conocidos ,97%25.83% TASA DE TV DURANTE EL PERIODO

CONCLUSIONES DE LA PRIMERA ETAPA La tasa de transmisión vertical fue mayor en el grupo que no recibió ninguna profilaxis durante el parto. No se encontraron diferencias significativas en la transmisión vertical entre el grupo que recibió AZT solo vs. el que recibió, además, monodosis de NVP La profilaxis con ARV durante el parto y en las primeras semanas de vida del neonato disminuyeron el riesgo de transmisión vertical. No se detectaron diferencias entre los distintos esquemas indicados durante el parto o en el neonato.

Segunda Etapa Un hallazgo importante de la primera etapa fue el descubrimiento de la falta de datos con respecto al diagnóstico definitivo de transmisión del VIH en casi el 50% de los niños nacidos de este grupo de madres. Por esta razón se implementaron estrategias articuladas con los equipos de cada hospital para recuperar el seguimiento de estos chicos. Para recuperar los datos de este grupo, especialmente vulnerable, se reunió a los equipos de los hospitales involucrados, donde nacieron 94 (79%) de los niños en los cuales no hubo seguimiento para definir si hubo o no transmisión perinatal del VIH La búsqueda activa de datos permitió excluir tres casos por identificarse a las madres con test de VIH que resultaron falsos positivos. Por lo tanto el total de niños sin diagnóstico se ajustó a 91 casos.

Condición reportadaN (%) Niños VIH (-)38 (41%) Niños VIH (+) 2 (2.18%) Diagnóstico definitivo desconocido por muerte peri-natal 6 (6.52%) Sin datos47 (51%) Total91 RESULTADOS DE LA SEGUNDA ETAPA

CONCLUSIONES DE LA SEGUNDA ETAPA La vigilancia activa, como parte del proyecto, permitió recuperar información sobre casi el 50% de los datos perdidos. El proceso de investigación permitió la cooperación entre los distintos Servicios de los hospitales que trabajaron en forma articulada para la recolección de los datos y la revisión de los circuitos de atención.

Tercera etapa Se inició la inclusión, en forma prospectiva, de los neonatos expuestos al VIH y cuyas madres no recibieron profilaxis antes del parto.

RESULTADOS DE LA TERCERA ETAPA En esta etapa se incluyeron, hasta el momento, 13 madres VIH+ que tuvieron 14 hijos sin recibir profilaxis con antirretrovirales durante el embarazo Cinco de las madres conocían el diagnóstico de VIH antes del embarazo, 2 durante el mismo y 6 tuvieron diagnóstico tardío durante el trabajo de parto o el puerperio Control de embarazo ⇒ 6 madres no realizaron ninguno, 3 realizaron controles insuficientes ( 5). Modalidad de nacimiento ⇒ se realizaron 5 partos vaginales y 8 cesáreas (5 electivas y 2 no electivas). Se administró AZT intra-venoso solo en 7 de los 14 casos y 2 madres recibieron, además monodosis de nevirapina (NVP)

RESULTADOS DE LA TERCERA ETAPA Con respecto a los neonatos no se detectaron complicaciones peri-parto y uno de ellos presentó malformaciones congénitas combinadas. Un niño fue prematuro y 5 de ellos presentaron bajo peso al nacer. Los 14 neonatos recibieron profilaxis con antirretrovirales: 6 recibieron monoterapia con AZT y 8 terapia combinada con AZT, lamivudina y nevirapina de acuerdo a nuevas propuestas de estrategias alternativas. Solo 7 niños completaron las 6 semanas de profilaxis con AZT (3 en el grupo de monoterapia y 4 en el de terapia combinada) No se detectaron eventos adversos limitantes de tratamiento asociados a las suspensiones de la profilaxis. De acuerdo a los parámetros establecidos para definir el diagnóstico de transmisión vertical del VIH, un niño se confirmó como infectado, 3 como negativos y 10 se encuentran en seguimiento diagnostico.

1.Al momento de este primer informe, no pueden establecerse relaciones asociativas entre la profilaxis peri-natal recibida y transmisión vertical del VIH debido a que no se ha cumplido el período de seguimiento necesario para definir el diagnóstico. 2.Es de destacar que el caso en el que ya se confirmó transmisión peri-natal, se trató de una madre con un muy bajo nivel de escolarización, multípara, con otros hijos infectados, que no realizó controles pre-natales, con un neonato de bajo peso al nacer al que la profilaxis con AZT se mantuvo solo durante los primeros 5 días de vida. 3.Estos datos iniciales muestran la concentración de factores de riesgo y el alto grado de vulnerabilidad del grupo estudiado lo cual requiere, fortalecer estrategias con los equipos involucrados para fortalecer el seguimiento de estos niños. CONCLUSIONES DE LA TERCERA ETAPA