"Tecnologías Antimicrobianas de Impacto en la Prevención de las Infecciones Relacionadas con Accesos Vasculares"  Liliana O Clara Asesora Comité de Control de Infecciones Hospital Italiano de Buenos Aires

Team para la colocación y mantenimiento de catéteres Medida altamente efectiva en pacientes críticos o en centros con tasas elevadas. (AI) En pacientes con nutrición parenteral: reducciones de hasta 8 veces en las tasas de infección. (Faubion WC et al. JPEN 1986; 10: 642-645).

I Impacto de las Bacteriemias Asociadas a Catéteres (BAC) Frecuencia de uso de catéteres venosos centrales (CVC): 15 millones de días catéteres en Estados Unidos anualmente. Aumento de estadía hospitalaria: aproximadamente 10 días (3 UCI) Aumento de riesgo de mortalidad: 2.27 (95% CI 1.15-4.46), 17%. Costos: 7,288-29,000 USD. Costo annual de 0,67 billones de USD. Scott, RD. CDC 2009 Clinical Infect Dis 2005, 41, 1591-8 Clin Microbiol Infect. 2013 Sep 25. Inpatient costs, mortality and 30-day re-admission in patients with centralline-associated bloodstream infections.

The Burden of healthcare asocciated infections worlwide Allengrazzi et al., Lancet 2010 IACS: 5,1-11,6% IACS: 5,7-19,1% www.who.int/gpsc/

Cambio de paradigma en BAC Las infecciones asociadas a catéteres no se tratan, se previenen Dennis Maki

Lo Primero : Practicas básicas de CI Apoyo y compromiso de las autoridades  

G Hofstede : Paradigma ConductaTranstranscultural

Valores culturales : Impacto en C. Infeccion Evitar Incertidumbre LA ↑ Distancia de Poder LA ↑ Mas/ Fem LA↓ Indiv/Colectivismo Orientación a futuro /inmediatez LA ↓ Indulgencia vs autorestricción LA ↑ Intervenciones Verticales! En Latinoamerica ! Hofstede G Culture consequences 1980 La > dela invest IPC se genera en paises anglosajones y nordicos y

La crisis según Albert Einstein No pretendamos que las cosas cambien si siempre hacemos lo mismo. La crisis es la mejor bendición porque trae progreso. En la crisis nacen los descubrimientos y las grandes estrategias. Acabemos con la única crisis que es la tragedia de no querer luchar por superarla.

Cambio de paradigma en BAC BAC son prevenibles y es posible la Tasa Cero. Proyecto Nacional en EEUU ¨Stop BSI¨ (350 Hospitales) BAC Indicadores de Calidad y Seguridad del paciente. 10-15 meses post intervención

Patogénesis Estrategias de prevención Bundles en Colocación de Catéteres Bundles en Cuidados de Catéteres Tecnologías Antimicrobianas para la prevencion de BAC Infusión Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections O Grady et al, Clin Infect Dis. May 1, 2011; 52(9): e162–e193.

Tecnología para la Prevención de BAC a Catéteres: Guías Tecnología para la Prevención de BAC a Catéteres: Guías ? SHEA 2014 :”Enfoques especiales” Guias para prevención de BAC CDC 2011 (IDSA, SHEA; Joint Commission) Apositos con clorhexidina Catéteres impregnados con ATM Lock de ATB Utilizarlos cuando no hay descenso de tasas a pesar de entrenamiento y adherencia a medidas (IB) >5 días si las tasas persiten altas a pesar de buena practica (A) Casos de alto riesgo (II) Australian Guidelines for the Prevention and Control of Infection in Healtcare 2010 Evidencia a favor (B) APIC 2009 Catéteres impregnados con ATM/antisepticos Impacto Debatible National Evidence based on Guidelines for Preventing Healthcare Infections in NHS Hos pitals in England Considerar uso apositos con clorhexidina (B) Enfoque s especiales la intervencion es probable q < Inc BAC pero hay preocupan indeseables outcomes Brotes o U quemados o trombofilia o

Bundles en Colocación de Catéteres

Bundles en Colocación de Catéteres Entrenamiento del personal de salud y registro: mínimo 5 colocaciones supervisadas (AII). Check list colocación de catéteres (BII) Kits de colocación de catéteres (BII) Higiene de manos (BII): con jabon antiséptico. Antisepsia con clorhexidina Medidas de máxima barrera (AI) Evitar inserción en vena femoral (AI) Infect Control Hosp Epidemiol 2008 (29): S22-30. JAMA 2001 286: 700-707

Preparación piel con clorhexidina Baño previo con clorhexidina jabonosa, o acuosa con agua o toallas descartables con clorhexidina al 2% (diario BII) Impacto: 28 % de descenso en BAC (p=0,007) 36 % de descenso en Pediatría (p=0,04) T Targeted versus universal decolonization to prevent ICU infection N Engl J Med. 2013 Jun 13;368(24):2255-65. Ann Intern Med 2002 136, 792-80. Milston AM et al, Lancet 2013 381:1099. Milos, NEJM 2013, 368, 6.

Reducción 37% infecciones por SAMR. Reducción 44% BAC por todas Baterias Patogenia: Efecto de Clorhexidina sobre colonización por patógenos. Prevención transmisión horizontal. El 60% de las BAC se originarían desde la piel del paciente.

Preparación piel con clorhexidina Reducción riesgo de: BAC Infección de Sitio Quirúrgico Colonización con EVR y SAMR No hubo disminución de la incidencia de infecciones por Acinetobacter Impact of non-rinse skin cleansing with chlorhexidine gluconate on prevention of healthcare-associated infections and colonization with multi-resistant organisms: a systematic review. J Hosp Infect. 2012 Oct;82(2):71-84.

Antisepsia de la piel con clorhexidina Clorhexidina alcohólica > 0,5 % en mayores de 2 meses (AI) Iodopovidona en < 2 meses Dejar secar antiséptico: clorhexidina 1 min, iodopovidona 2 min (BI) Antiséptico (668 ptes) Clorhexidina 2 % Iodopovidona 10 % Alcohol 70 % Incidencia de BAC 2,3 % 7,1 % 9,3 % Maki et al, Lancet 1991;338:339-343. Targeted versus universal decolonization to prevent ICU infection N Engl J Med. 2013 Jun 13;368(24):2255-65. Ann Intern Med 2002 136, 792-80. Milston AM et al, Lancet 2013 381:1099. Milos, NEJM 2013, 368, 6.

Bundles en Cuidados de Catéteres

Bundles en Cuidados de Catéteres Desinfección puertos de inyección 5 s(BII) Cambios de tubuladuras con frecuencia adecuada Curaciones de los CVC Infect Control Hosp Epidemiol 2008 (29): S22-30.

Curación del Catéter (AII) Curación limpia, sellada, evaluada todos los días, con fecha. Si está manchada o despegada cambiar inmediatamente. Cambiar los parches transparentes cada 7 días. Cambiar curación con gasa cada 48 hs. Curación catéter con guantes estériles Con clorhexidina 2 % en Alcohólica o Iodopovidona solución o Alcohol 70 % Usar gasa en vez de apositos trasparentes si sale liquido del sitio insercion Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections O Grady et al, Clin Infect Dis. May 1, 2011; 52(9): e162–e193.

Apósitos con clorhexidina Usar apósitos con clorhexidina en > 2 meses (BI): 1. No descenso de tasas de BAC. 2. Pacientes con infecciones recurrentes y accesos limitados. 3. Pacientes con posibilidad de secuela grave (válvula cardíaca). temor Am J Resp Care Med 186, 1272-78 Infect Control Hosp Epidemiol 2008 (29): S22-30

Apósitos con clorhexidina Estudios con reducción significativa de BAC 1,51/1.000 días catéter vs. 5,87/1.000 días catéter (p < 0.0001) Infection. 2014 Feb;42(1):155-9. Reduction of central venous line-associated bloodstream infection rates by using a chlorhexidine-containingdressing.

Apósitos con clorhexidina Los apósitos con clorhexidina mantienen recuentos bajos de colonias por 10 días.

Apósitos con clorhexidina Los apósitos con clorhexidina reducen el riesgo de infección y colonización del catéter. Timsit et al, JAMA 2009

Experiencia en el Hospital Italiano de Buenos Aires

Exteriencia en el Hospital Italiano BA HIBA global: 5 unidades criíticas Apósitos con Clorhexidina

Exteriencia en el Hospital Italiano BA Adherencia a recomendaciones de cuidados de CVC: indicadores de procesos Unidad % de adherencia/tasa infeccion 2012 % de adherencia/tasa infeccion 2013 UTIA 89 % (4,25) 84 % (4,11) UCO 82 % (5,07) 87 % (8,11) UTIM 88 % (4,8) 78 % (3,04) UCIP 100 % (4,3) 84 % (5,5) Neo 85.71 % (8,27) 96,6 %

Exteriencia en el Hospital Italiano BA Apósitos con Clorhexidina Capacitación del personal de enfermería en todos los turnos. Evaluación uso de los apósitos con clorhexidina. Programa recapacitación en BAC para todo el personal de enfermería del HIBA.

Otras Tecnologías Antimicobianas de Impacto en la Prevención de BAC

Tecnologías en la Prevención de Infecciones

Pacientes con CVC > 5 días Catéteres impregandos con antisépticos (clorhexidina plata sulfadiazina) o atb (minociclina o rifampicina) (AI): No descenso de tasas de BAC. Pacientes con infecciones recurrentes y accesos limitados. Pacientes con posibilidad de secuela grave (válvula cardíaca). Pacientes con CVC > 5 días Infect Control Hosp Epidemiol 2008 (29): S22-30. JAMA 2001 286: 700-707 Curr Opin Crit Care 13:411-415.

Los catéteres son recubiertos por una película con fibrina, fibronectina, fibrinógeno….favorecen adherencia de microorganismos que produce exopolisacáridos y en este biofilm se protegen de agentes antimicrobianos y fagocitosis Catéteres impregnados con antisépticos o antimicrobianos disminuirían la adherencia inicial y colonizacion de los CVC Lancet Infect Dis 2008, 8:763-76

Catéteres impregnados con antisépticos (clorhexidina plata sulfadiazina) Colonización de CVC con biofilm con Staphylococcus epidermidis Efecto ATM de la Plata en CVC Efecto ATM sin efecto tóxico. Iones de plata más acción sobre BGN/Clorhexidina Gram positivos Los iones de plata inihiben la replicación ligándose al ADN microbiano e inactivan enzimas. La clorhexidina produciría una disrupción en la membrana facilitando la acción de los iones de plata. Acción limitada para Acinetobacter, Stenotrophomonas y Enterobacter. Lancet Infect Dis 2008, 8:763-76

Catéteres impregnados con antisépticos (clorhexidina plata sulfadiazina) (AI): 1ra Generación: cobertura solo en el exterior 2da Generación: -Cobertura exterior e interior -Aumento de 3 veces concentración de clorhexidina Infect Control Hosp Epidemiol 2008 (29): S22-30. JAMA 2001 286: 700-707 Curr Opin Crit Care 13:411-415.

Catéteres impregnados con antisépticos clorhexidina plata sulfadiazina, prevención de colonización: Collin, 1999 George, 1999 Van Heerden, 1997 Maki, 1997 Heard, 1998 Bach, 1996 -0.2 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 Odds ratio, 95% IC Disminución Riesgo Aumento de riesgo

Catéteres impregnados con antisépticos clorhexidina plata sulfadiazina, prevención de BAC: Maki, 1997 Bach, 1996 Pemberton, 1996 Logghe, 1997 Collin, 1999 -0.2 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 Odds ratio, 95% IC Disminución Riesgo Aumento de riesgo

Catéteres impregnados con antisépticos clorhexidina plata sulfadiazina: Análisis de Costos Ahorro con catéteres impregnados: - Estudios de Veenstra y Boschel et al. - Reducción de costos si hay altas tasas de BAC a pesar de buena practica Prevention of Catheter-Related Blood Stream Infection: Back to Basics? No aumento de BAC al discontinuar catéteres impregnados Si a la educación del personal Si estandarizar proceso Joint Commission International- Preventing Central Line Associated Bloodstream Infection Jill R. Cherry-Bukowiec et al., Surgical Infections. February 2011, 12(1): 27-32.

Revisión y Meta-analisis de CVC con ATM en adultos: CVC plata (iontophoretic) CVC Clorhexidina/sulfadiazina/plata CVC minocilina-rifampicina CVC miconazol-rifampicina CVC Heparina Prevención Colonización 0,58 (IC95% 0,33-0,95; p=0,043) 0,49 (IC95% 0,36-0,64; p<0,001) 0,28 (IC95% 0,17-0,43; p<0,001) 0,11 (IC95% 0,02-0,33; p=0,002) Prevención BAC No significativa 0,18 (IC95% 0,08-0,34; p<0,001) 0,20 (IC95% 0,06-0,44; p=0,002) Mayor prevención de colonización comparados a los CVC sin ATM o antisépticos. Los CVC con rifampicina serían los de mayor efecto preventivo. J Hosp Infect. 2010 Sep;76(1):1-11. doi: 10.1016/j.jhin.2010. Lancet Infect Dis 2008, 8:763-76

CVC con Minocliclina-Rifampicina Reducción de BAC en adultos y pacientes pediátricos. Actividad sobre Gram positivos y Gram negativos Actividad antimicrobiana por 14 días, 4 sem? J Burn Care Resa Staphylococo. 2012 Jul-Aug;33(4):539-43. doi: 10.1097/BCR.0b013e31823c4cd5. Incidence of catheter-associated bloodstream infection after introduction of minocycline and  rifampinantimicrobial-coated catheters in a pediatric burn population. Crit Care Med. 2011 Feb;39(2):245-51. doi: 10.1097/CCM.0b013e3181feb83e. Clinical effectiveness and risk of emerging resistance associated with prolonged use of antibiotic impregnatedcatheters: more than 0.5 million catheter days and 7 years of clinical experience. Ramos ER1, Reitzel R, Jiang Y, Hachem RY, Chaftari AM, Chemaly RF, Hackett B, Pravinkumar SE,  Nates J, Tarrand JJ, Raad II.

CVC con Minocliclina-Rifampicina No evidencia de resistencia a tetraciclinas o rifampicina en Staphylococcus, sólo 1 estudio mostró Resistencia de SCN a RFP, monitorear. Acción para Gram positivos y negativos, limitada para Pseudomonas y mayor incidencia de Candida sp. Reducen riesgos para SHEA use ungüento con Atb (Polisporin) en cat hemodialisis J Burn Care Resa Staphylococo. 2012 Jul-Aug;33(4):539-43. doi: 10.1097/BCR.0b013e31823c4cd5. Incidence of catheter-associated bloodstream infection after introduction of minocycline and  rifampinantimicrobial-coated catheters in a pediatric burn population. Crit Care Med. 2011 Feb;39(2):245-51. doi: 10.1097/CCM.0b013e3181feb83e. Clinical effectiveness and risk of emerging resistance associated with prolonged use of antibiotic impregnatedcatheters: more than 0.5 million catheter days and 7 years of clinical experience. Ramos ER1, Reitzel R, Jiang Y, Hachem RY, Chaftari AM, Chemaly RF, Hackett B, Pravinkumar SE,  Nates J, Tarrand JJ, Raad II.

CVC con Minocliclina-Rifampicina: Análisis de Costos Estudios de Costos, podrían ser costo efectivos en pacientes con alto riesgo: Cuidados Críticos Neutropénicos Quemados Tasa esperable 3,3/1000 días catéter Estudios Pre Bundles Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections O Grady et al, Clin Infect Dis. May 1, 2011; 52(9): e162–e193.

Conectores sin aguja influencia en BAC: Bioseguridad. Disminución exposición a cortopunzantes. Asociacion con aumento de BAC con conectores de válvula mecánica y presión positiva. -Uso inadecuado sin capacitación previa -Dificultad en la desinfección 3. Recomendación SHEA en contra del uso rutinario de conectores con válvula mecánica. 4. Vigilancia estricta en incorporación de nuevas tecnologías. SHEA Conector con antiseptico (hub o port protector ) Evidencia I !!! Jarvis et al., Health care associated bloodstream infections associated with negative or positive pressure or displacemente mechanical valve needless connectors. Clin Infect Dis 2009; 49 (12) 1821. Infect Control Hosp Epidemiol 2008 (29): S22-30. .

¨Locks¨ de Antimicrobianos: Técnica que permite el tratamiento conservador (BII) . Salvataje. Selección de casos Administración de pequeñas concentraciones ~5 mg/ml. Varias veces por arriba de CIM (biofilm). Vancomicina, aminoglucósidos, carbapenems Bloquear la rama x 24 hs Requiere resolución de síntomas en 48 hs y negativización de cultivos a los 4 días. Duración del tto 14 días Estudios abiertos: conservación de catéter 82% Nivel recomendacio I para SHEA "Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter–Related Infections" IDSA)Sehttp://www.idsociety.org/Other_Guidelines/#Other

Relacion Enfermero/ paciente en ICU Nurse Working Conditions and Patient Safety Outcomes Patricia W. Stone Enfermera / paciente = 2 /1 Evite enfermeros suplentes Nivel evidencia I (Med Care 2007;45: 571–578

Locks de Antimicrobianos: "Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter–Related Infections" IDSA)Sehttp://www.idsociety.org/Other_Guidelines/#Other

Locks de Antimicrobianos: CDC, SHEA e IDSA no recomiendan el uso rutinario Evidencia de difícil evaluación por heterogeneidad de estudios Riesgo de resistencia Selección de casos Historia de BAC Alto riesgo por cirugía con prótesis reciente (válvula cardiaca) Accesos limitados Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections. O Grady et al, Clin Infect Dis. May 1, 2011; 52(9): e162–e193.

Gracias por su atención Liliana.clara@hospitalitaliano.org.ar www.hiba.org.ar/infecciones/