Departamento de Salud Pública Facultad de Medicina UNAM Análisis de decisiones Dra. Laura Moreno Altamirano

Análisis de decisiones No todos los médicos poseen la misma habilidad para obtener información de los pacientes; no todos los enfermos tienen la misma habilidad para comunicar sus conocimientos, y el conocimiento de la enfermedad puede ser aún incompleto

Análisis de decisiones HEURÍSTICA Es un proceso cognoscitivo que permite hacer estimaciones de probabilidad con base en los conocimientos y experiencia previa.

Factores que intervienen en la toma de decisiones Ninguna enfermedad se presenta siempre igual. En ocasiones el curso clínico o la historia natural de alguna enfermedad es diferente a la habitual. No se obtiene la información adecuada de los pacientes. Comorbilidad: manifestaciones clínicas efectos de los medicamentos. Problemas con las pruebas diagnósticas.

Análisis de decisiones - Acciones Probabilidad a priori (prevalencia) Probabilidad condicional de la prueba (sensibilidad y especificidad) Probabilidad posprueba (Valor Predicitivo) Signos y síntomas Resultados de la prueba diagnóstica Probabilidad de tener la enfermedad

Ventajas Delimita el problema en el tiempo Induce a buscar información adicional Identifica alternativas de solución Condiciona a mostrar de manera explícita las alternativas de acción y las posibles consecuencias de cada una de ellas.

Ventajas Estima la probabilidad con la que ocurrirá cada una de ellas Permite modificar las condiciones en forma teórica para conocer cual sería el resultado. Tome su decisión

Pasos a seguir en el análisis de decisiones Delimitar el problema Identificar alternativas de acción y sus consecuencias. Asignar probabilidades. Asignar utilidad Estimar utilidad esperada Analizar sensibilidad Tomar decisiones

Árbol de decisión Es una representación gráfica que permite visualizar el problema. Las alternativas de acción y sus consecuencias. Consecuencias alternativas (voluntarias) (involuntarias)

Árbol de decisión Nodo de decisión Nodo de probabilidad Hojas ; Probabilidad con la que ocurre cada consecuencia de 0.0 a 1.0 Multiplicar cada nodo de probabilidad de derecha a izquierda

Análisis de decisión a) Delimitar el problema en el tiempo Compresión radicular con indicación quirúrgica y riesgo quirúrgico elevado.

Análisis de decisión b) Identificar alternativas de acción Debe de haber 2 o más alternativas, para esto, se debe construir un árbol de decisión.

Análisis de decisión b) identificar alternativas de acción y sus consecuencias. Se opera Compresión radicular con indicación Qx. y riesgo Qx. elevado Nodo de decisión No se opera Problema

Árbol de desición Sobrevive Se opera Fallece Curación espontánea * Nodo de desición Se opera Fallece Compresión radicular Con indicación Qx y Riesgo Qx elevado +Nodo de probabilidad Curación espontánea No se opera Mejoría parcial problema Sin mejoría * = alternativas de acción + = consecuencias que ocurrirán

Análisis de decisión c) Asignar posibilidades Existen dificultades para la toma de decisiones, sin embargo el médico debe contar con información (clínica, epidemiológica, social, política, moral y ética), actualizada y libre de prejuicios. Buscar expertos. Las probabilidades después de cada nodo deben sumar la unidad.

Árbol de decisión Sobrevive 0.87 Se opera Fallece 0.13 Curación * Nodo de decisión Se opera Fallece 0.13 Compresión radicular Con indicación Qx y Riesgo Qx elevado +Nodo de probabilidad Curación Espontánea 0.50 No se opera Mejoría parcial 0.30 problema Sin mejoría 0.20 * = alternativas de acción + = consecuencias que ocurrirían

Síntomas persistentes Resolución completa 0.75 Sobrevive 0.87 Mejoría Parcial 0.15 Se opera Síntomas persistentes 0.10 Fallece 0.13 Compresión radicualr Con indicación Qx y Riesgo Qx elevado Curación Espontánea 0.50 No se opera Mejoría parcial 0.30 Sin mejoría 0.20

d) Asignar utilidad a las consecuencias No todas las consecuencias tienen el mismo valor para los pacientes o los médicos. Es un valor que se debe asignar a cada resultado, sea este positivo o negativo. Expresado en escala de 0 a 10 Curación sin secuelas generalmente es = 1

UTILIDAD Muerte es = 0 Cada resultado de utilidad se expone mediante puntuación (supervivencia, ahorro monetario, preferencia del paciente de vivir con dolor a complicaciones o morir).

UTILIDAD * Es el valor (subjetivo) que tiene para el paciente y/o los médicos las diferentes consecuencias del problema. Se pueden utilizar estimaciones de calidad o calcular los valores directamente.

Síntomas persistentes Alternativas consecuencias Asignar y estimar probabilidades probabilidad utilidad Utilidad esperada Resolución completa 0.75 0.65 1 0.65 Sobrevive 0.87 Se opera Mejoría Parcial 0.15 0.13 0.9 0.117 Síntomas persistentes 0.10 0.09 0.5 0.045 Problema: Radicular con indicación Qx y riesgo Qx elevado Fallece 0.13 0.13 Total 1 0.812 Curación Espontánea 0.50 0.50 1 0.5 Mejoría parcial 0.30 0.27 0.9 No se opera 0.30 0.1 Sin mejoría 0.20 0.20 0. 5 0.87 Total 1

Utilidad esperada Representa el resultado más ventajoso con una valoración global alta, comparado con el resto de las decisiones.

Análisis de Sensibilidad Consiste en observar como se modifica una decisión al cambiar las probabilidades de los resultados y sus valores. Calcular cuanto cambiarían nuestras conclusiones si cambiasen los resultados y/o sus decisiones.

Conclusión La técnica solo es una herramienta y el médico tiene toda la responsabilidad por las decisiones que tome en cada caso. El árbol debe contener todas las alternativas relevantes con sus respectivas consecuencias. LO PRIMERO... NO HACER DAÑO.