Dr. Leslie Marcial Soto Arquíñigo VIH y Embarazo - 3 Dr. Leslie Marcial Soto Arquíñigo Instituto de Medicina Tropical “AvH” Universidad Peruana Cayetano Heredia.

Caso 1 Paciente puérpera de 1 semana con diagnóstico de VIH Esta recibiendo TARGA desde la semana 26 de gestación Vía de parto: Cesárea electiva ¿Puede dar lactancia materna?

Caso 2 Paciente puérpera de 12 días No ha recibido TARGA, pero recibió profilaxis durante el parto y post parto al igual que el infante ¿Puede dar de lactar o debe recibir fórmula maternizada?

Caso 3 Paciente puérpera de 3 días No ha tomado TARGA ni profilaxis alguna Trae a recién nacido para inicio de profilaxis ¿Pregunta que régimen de lactancia debe de seguir?

Objetivos Discutir los riesgos de la lactancia materna en madres con infección VIH Conocer los riesgos existentes con las diversas opciones para alimentar al recién nacido Estimar la contribución de la transmisión tardía postnatal de VIH-1que abarca el riesgo de transmisión madre-hijo de VIH-1 Caracterizar el tiempo y determinantes de la transmisión tardía postnatal.

Introducción Transmisión del VIH-1 madre-hijo puede ocurrir en el útero, parto y post natalmente a través de la lactancia. Se requiere mas información en relación al riesgo y tiempo de transmisión a través de la lactancia y factores de riesgo potenciales para tal transmisión.

Introducción Para informar el desarrollo de intervenciones apropiadas para prevenir la transmisión a través de la lactancia en áreas del mundo en donde no hay restricción completa de lactancia. Existen múltiples estudios y meta análisis de datos de pacientes individuales de transmisión de VIH-1 a través de la lactancia.

Estudios existentes Están realizados: Entre poblaciones con lactancia materna Con un horario regular de la modalidad de alimentación al niño Con 2 pruebas diagnósticas VIH-1 a los 3 meses de edad ( y si continuaron 2 más entre los 3 y 12 meses)

Estudios África del Oeste: ANRSA, ANRSB, RETRO África del Este: CHL, HIVNET, MB, MICRO, y PETRA en Uganda y Tanzania África del Sur: VITA y PETRA en Durban y Johannesburgo

Transmisión post natal tardía Duración de la lactancia: 0.9 – 37 meses (media de 10 m) Riesgo estimado de transmisión postnatal tardía fue de 8.9 transmisiones/100 niños año de lactancia Casos de transmisión postnatal tardía ocurrió a lo largo del periodo de lactancia con una probabilidad acumulativa a los 18 meses de 9.3%

El análisis indica que la transmisión postnatal tardía representa al menos 24%, hasta 42% de la transmisión de la infección VIH-1 de madre a niño. Los niños de madres sero positivas tienen un riesgo constante de transmisión tardía a lo largo del periodo de lactancia. A mayor duración de lactancia se asocia un mayor riesgo acumulativo de transmisión de la enfermedad.

Sin embargo, hubo cierta imprecisión en la estimación de la duración de lactancia y el tiempo de adquisición de la enfermedad. Hubo un 46% de niños infectados a los que no se los pudo categorizar

Los participantes del meta análisis fueron de zonas urbanas mientras que las de África fueron de zonas rurales donde la lactancia materna dura por más tiempo. Por lo que el riesgo de la transmisión madre niño en este estudio puede ser un subestimado.

Consistente con el estudio, hay hallazgos en otros estudios previos sugieren que mayor duración de lactancia materna esta asociada con un incremento en el riesgo de transmisión de VIH-1. Estudio en Kenya: tasa de transmisión de VIH-1 a través de lactancia materna a los 24 meses fue de 16.2%

Los resultados confirman reportes previos de: Estadio de la madre avanzado, con conteo de CD4 bajos representa un factor de riesgo para la transmisión post natal Conteo de CD4 bajos posiblemente refleje la carga viral más alta sanguínea y en leche materna, ambos asociados con un alto riesgo de transmisión de la enfermedad. Una carga más alta de virus en plasma esta asociado con una alta probabilidad de transmisión a través de la leche materna.

No se encontró diferencias entre niños y niñas entre el tiempo en la duración de la lactancia (Aunque no hay datos suficientes) Resultados: informan de una apropiada intervención para prevenir la transmisión de VIH-1 a través de la leche materna en áreas en donde no ha sido factible evitar la lactancia materna.

El riesgo de transmisión a través de la lactancia materna es mayor entre mujeres con menor cuenta de CD4. Los mecanismos biológicos y culturales entre el sexo del niño con el riesgo de transmisión deben ser investigados.

Debate actual Mientras que la lactancia materna es uno de los pilares para la sobrevida del recién nacido Por otra parte es responsable de 300.000 infecciones por VIH por año UNICEF estima que no dar lactancia materna es responsable de 1.5 millones de muertes infantiles por año

Por definición Cualquier infección detectada por PCR luego de la cuarta semana de edad del RN es atribuida a transmisión por lactancia materna La probabilidad de transmisión por lactancia materna (LM) fue estimada en 9.3% a los 18 meses Riesgo fue estimado: 8.9 transmisiones/ 100 niños-año de LM Interpretado como 0.78% por mes de LM

En leche materna Se encuentra el VIH en la LM: Asociado a células (ADN) Virus libre (ARN) Las células epiteliales mamarias pueden ser infectadas por el virus

En los estudios sobre lactancia materna no se cumplen la definición de OMS sobre LM exclusiva En un estudio con esta definición, encuentra que la LME tuvo un bajo riesgo sin embargo no halló asociación estadística significativa

Otro estudio adecuado.

Halló que quienes tenían LME y Nunca LME: probabilidad acumulada de infección fue similar: 19.4% En el grupo de LME + fórmula: 26.1% Esto sugiere que la transmisión vertical por LM es dependiente del patrón de alimentación al RN y no simplemente de la LM per. se

Se plantea …. La introducción de la fórmula en el RN puede dañar la integridad de la mucosa intestinal dentro de la primera semana de vida Incrementa así el riesgo de transmisión Se sugiere así que la transmisión madre – niño ocurre a través del contacto entre el VIH y la superficie mucosa del RN

Factores de Riesgo para la transmisión por LM de VIH Evidencia limitada LM no exclusiva en los primeros 6 meses Carga viral alta en la leche materna Mastitis subclínica evidenciado por un incremento del sodio en la leche materna Niveles bajos de vitamina B, C y E maternos Candidiasis oral del RN Fuerte evidencia Carga Viral alta Enfermedad avanzada/bajo recuento de CD4 Patología de la mama Infección primaria/infección nueva Prolongación de la LM por mas de 6 meses

La composición de la leche materna satisface todos los requerimientos del RN durante los 6 primeros meses y es una fuente de nutrición hasta los 2 años La LM reduce las infecciones: diarrea y neumonía En estudios de Brasil, Pakistán y Filipinas la LM protege contra la mortalidad infantil en los primeros meses

De los estudios: se concluye que debería haber una LM substituta segura par niños en poblaciones no privilegiadas En modelos matemáticos se han evaluado los riesgos de transmisión de VIH con LM vs. Mortalidad en niños que no tienen VIH y utilizan fórmula Concluyendo que si la mortalidad es mayor de 40/1000 nacidos vivos usando fórmula ésta sería igual o mayor al número de niños infectados que pueden ser prevenidos

Uso de ARV En estudios animales recientes se sugiere que la utilización de ARV en el niño luego del nacimiento puede protegerlo de la transmisión del VIH durante la lactancia

LM y TARGA Si la carga viral de la madre es un factor importante en la transmisión del VIH  el que reciba TARGA debería reducir la probabilidad de transmisión de VIH Sin embargo aún no se tiene información exacta sobre este aspecto Se podría sugerir que existiría un mínimo de no ser ningún riesgo de transmisión

LM y TARGA Hay que recordar: El niño de una madre en TARGA estaría sometido a dosis sub terapéuticas de AR que obtendría a través de la LM De tener infección podrían desarrollar resistencia, lo que impactaría en su tratamiento futuro

Intervenciones Destete temprano Disminución de la carga viral en la leche materna, por tratamientos químicos, calor o drogas antiretrovirales dadas a la madre. Prevenir o tratar los factores relacionados a la facilitación de transferencia de madre-niño del VIH-1 Mejorar las defensas del RN con inmunización activa o pasiva o profilaxis antiretroviral al lactante. Deben realizarse hasta que cese la lactancia

Bibliografía Late Postnatal Transmission of HIV-1 in Breast-Fed Children: An Individual Patient Data Meta-Analysis The Breastfeeding and HIV International Transmission Study Group. The Journal of Infectious Diseases 2004; 189:2154–66 Tess BH et al. Infant feeding and risk of mother-to-child-transmission of HIV-1 in Sao Paulo State, Brazil, Sao Paulo Collaborative Study for vertical transmission of HIV-1. J Acquir Immune Defic Syndr Human retroviral 1998;19:189-194 Coutsoudis A, et al Method of feeding and transmission of HIV-1 from mothers to children by 15 months of age: prospective cohort study from Durban, South Africa AIDS 2001;15:379-387 Gaillard P et al. Use of antiretroviral drugs to prevent HIV-1 transmission through breast-feeding: from animal studies to randomized clinical trials. J Acquir Immune Defic Syndr 2004;35:178-18 Coutsoudis Anna. Breastfeeding and HIV. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. 19(2):185-196