El internista en una unidad de IC multidisciplinar Agustín Urrutia Servicio de Medicina Interna HUGTiP

Unidades de IC Es un conjunto de especialistas médicos, de enfermería y de otras áreas sanitarias que trabajan de forma coordinada para ofrecer a los pacientes con insuficiencia cardiaca la mejor asistencia médica, psicológica y social disponible en la actualidad. Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomiendan que “ un sistema organizado de especialistas en IC se establezca para mejorar resultados en los pacientes con IC ( clase I, nivel A)”

Unidades de IC Es un conjunto de especialistas médicos, de enfermería y de otras áreas sanitarias que trabajan de forma coordinada para ofrecer a los pacientes con insuficiencia cardiaca la mejor asistencia médica, psicológica y social disponible en la actualidad. Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomiendan que “ un sistema organizado de especialistas en IC se establezca para mejorar resultados en los pacientes con IC ( clase I, nivel A)”

MODELOS DE UIC Modelos de atención de la IC según los miembros que la componen Equipo médico (Cardiólogo, Internista, AP) Enfermería Geriatra Psiquiatra (Psicólogo) Rehabilitador (Fisioterapeuta) Farmacéutico Dietista Modelos de atención de la IC según su localización física y el tipo de pacientes que atienden. Atención hospitalaria Atención extrahospitalaria (en centro de asistencia primaria) Asistencia domiciliaria Modelos de atención de la IC según el tipo de intervención Únicamente intervención educativa y apoyo Intervención médica y educativa

UIC y Multidisciplinaridad Unidades de IC dirigidas por Cardiólogos Siempre es deseable que en estas Unidades participen también Internistas y Geriatras Son los más habituados al tratamiento de las enfermedades no cardiovasculares que presentan con mucha frecuencia los pacientes. Especialmente en forma de comorbilidad El hecho de que participen en estas Unidades un mayor o menor número de Profesionales Sanitarios dependerá de los recursos y disponibilidad

UIC en España 45 UNIDADES Zamora, Lupón. Unidades de insuficiencia cardiaca en España: situación actual. Rev Esp Cardiol. 2007;60(8):874-7

UIC en España 45 UNIDADES 8 47 Zamora, Lupón. Unidades de insuficiencia cardiaca en España: situación actual. Rev Esp Cardiol. 2007;60(8):874-7

UIC y Multidisciplinaridad Unidades de IC dirigidas por Cardiólogos Siempre es deseable que en estas Unidades participen también Internistas y Geriatras Son los más habituados al tratamiento de las enfermedades no cardiovasculares que presentan con mucha frecuencia los pacientes. Especialmente en forma de comorbilidad El hecho de que participen en estas Unidades un mayor o menor número de Profesionales Sanitarios dependerá de los recursos y disponibilidad

UIC en España 45 UNIDADES Zamora, Lupón. Unidades de insuficiencia cardiaca en España: situación actual. Rev Esp Cardiol. 2007;60(8):874-7

UIC en España 45 UNIDADES 73 UNIDADES 18% 70% Zamora, Lupón. Unidades de insuficiencia cardiaca en España: situación actual. Rev Esp Cardiol. 2007;60(8):874-7

Multidisciplinaridad Unidades de IC dirigidas por Cardiólogos Siempre es deseable que en estas Unidades participen también Internistas y Geriatras Son los más habituados al tratamiento de las enfermedades NO cardiovasculares que presentan con mucha frecuencia los pacientes. Especialmente en forma de comorbilidad El hecho de que participen en estas Unidades un mayor o menor número de Profesionales Sanitarios dependerá de los recursos y disponibilidad personal Interés y deseo de colaboración

Internistas en las unidades de IC Unidades coordinadas por internistas Ramón y Cajal (Madrid) Paciente anciano Lugo Complexo Hospitalario Xeral-Calde La Unidad de insuficiencia cardiaca pluripatológica en el anciano

Insuficiencia cardiaca y Medicina Interna

Altas hospitalarias anuales por IC 2002-2007 HUGTiP

Altas anuales por IC. HUGTiP 2002-2007

HUGTiP. Altas por IC. 2002-2007

Distribución porcentual Altas MI 2009 1534 Distribución porcentual

Mortalidad IC en HUGTiP 2002-2007

La Insuficiencia cardiaca en Medicina Interna

La IC en Medicina interna Med Clin (Barc) 2002;118(16):605-10

La IC en Medicina Interna Estudio 2000-2001 Edad media > 75 años Etiologías diferente (más Cardiopatía HTA, menos C.I.) 15% grados avanzados de incapacidad física y mental Comorbilidad elevada Alta prevalencia de mujeres y FEVI preservada Ingresos previos elevados Reingresos: el 50% de los pacientes reingresaron en los 12 meses de seguimiento Tratamiento deficiente Med Clin (Barc) 2002;118(16):605-10

La IC en Medicina Interna Estudio 2000-2001 Edad media > 75 años Etiologías diferentes 15% grados avanzados de incapacidad física y mental Comorbilidad elevada Alta prevalencia de mujeres y FEVI preservada Ingresos previos elevados Reingresos: el 50% de los pacientes reingresaron en los 12 meses de seguimiento Tratamiento deficiente

La IC en Medicina Interna Estudio 2000-2001 Edad media > 75 años Etiologías diferentes 15% grados avanzados de incapacidad física y mental Comorbilidad elevada Alta prevalencia de mujeres y FEVI preservada Ingresos previos elevados Reingresos: el 50% de los pacientes reingresaron en los 12 meses de seguimiento Tratamiento deficiente

La IC en Medicina Interna. Distribución porcentual Med Clin (Barc) 2002;118(16):605-10

La IC en Medicina Interna Estudio 2000-2001 Edad media > 75 años Etiologías diferentes 15% grados avanzados de incapacidad física y mental Comorbilidad elevada Alta prevalencia de mujeres y FEVI preservada Ingresos previos elevados Reingresos: el 50% de los pacientes reingresaron en los 12 meses de seguimiento Tratamiento deficiente

La IC en Medicina Interna Estudio 2000-2001 Edad media > 75 años Diferentes etiologías 15% grados avanzados de incapacidad física y mental Comorbilidad elevada Alta prevalencia de mujeres y FEVI preservada Ingresos previos elevados Reingresos: el 50% de los pacientes reingresaron en los 12 meses de seguimiento Tratamiento deficiente

La IC en Medicina Interna Tiempo transcurrido desde el último ingreso El 73,05% tenían al menos un ingreso previo Med Clin (Barc) 2002;118(16):605-10

La IC en Medicina Interna Estudio 2000-2001 Edad media > 75 años Diferentes etiologías 15% grados avanzados de incapacidad física y mental Comorbilidad elevada Alta prevalencia de mujeres y FEVI preservada Ingresos previos elevados Reingresos: el 50% de los pacientes reingresaron en los 12 meses de seguimiento Tratamiento deficiente

Reingresos a 30 días por IC HUGTiP 2002-2007

La IC en Medicina Interna Estudio 2000-2001 Edad media > 75 años Diferentes etiologías 15% grados avanzados de incapacidad física y mental Comorbilidad elevada Alta prevalencia de mujeres y FEVI preservada Ingresos previos elevados Reingresos: el 50% de los pacientes reingresaron en los 12 meses de seguimiento Tratamiento insuficiente

La IC en Medicina Interna Med Clin (Barc) 2002;118(16):605-10

La experiencia del HUGTiP

La experiencia del HUGTiP Unidad multidisciplinar desarrollada y coordinada desde Cardiología Atención hospitalaria Centrado en la enfermería Interdisciplinar (Cardiología, MI, Geriatría, atención primaria, rehabilitación, fisioterapia, psiquiatría) Incluye perfil de paciente anciano pluripatológico (MI)

La experiencia del HUGTiP Unidad multidisciplinar desarrollada y coordinada desde Cardiología Atención hospitalaria (Consultas externas; control postalta y consultas) Centrado en la enfermería Interdisciplinar (Cardiología, MI, Geriatría, atención primaria, rehabilitación, fisioterapia, psiquiatría) Incluye perfil de paciente anciano pluripatológico (MI)

La experiencia del HUGTiP Unidad multidisciplinar desarrollada y coordinada desde Cardiología Atención hospitalaria (Ctas Extenas) Centrado en la enfermería Interdisciplinar (Cardiología, MI, Geriatría, atención primaria, rehabilitación, fisioterapia, psiquiatría) Incluye perfil de paciente anciano pluripatológico (MI)

UNIDAD DE IC MULTIDISCIPLINAR   Enfermería Unidad de IC Educación pacientes y familiares Ajuste – titulación de tratamientos según protocolo Control analítica Control peso, constantes y situación clínica Evaluación cumplimiento tratamiento Conexión con los médicos Asistencia domiciliaria global del enfermo comprensión enfermedad

La experiencia del HUGTiP Unidad multidisciplinar desarrollada y coordinada desde Cardiología Atención hospitalaria (Ctas Extenas) Centrado en la enfermería Interdisciplinar (Cardiología, MI, Geriatría, Atención primaria, Rehabilitación, Psiquiatría, Fisioterapia ) Incluye perfil de paciente anciano pluripatológico (MI)

Enfermos de la UIC procedentes de MI

Enfermos de la UIC procedentes de MI

Características de los pacientes según su procedencia * * * * p= ns p= ns * * * p=0,000

Características funcionales según su procedencia * * * * * p=0,000 Pfeiffer: MI P25-P75 0-3 cardio P25-P75 0-1

Etiología de la IC según la procedencia

Comorbilidades según la procedencia p = ns p = 0,000 p = 0,05 p = ns p = ns

Tratamientos según la procedencia * * p=0,01 * p=ns * * p=0,000

UNIDAD DE IC MULTIDISCIPLINAR   Enfermería Unidad de IC Educación pacientes y familiares Ajuste – titulación de tratamientos según protocolo Control analítica Control peso, constantes y situación clínica Evaluación cumplimiento tratamiento Médicos de la unidad (internista) Asistencia domiciliaria global del enfermo comprensión enfermedad Cardio MI Otras

Problemas del internista Tratamiento de la IC Cardiopatía de base Cardiopatía isquémica Valvulopatías Tratamientos especializados

Problemas del internista Tratamiento de la IC Problema inicial Protocolos Guías de PC Experiencia

Problemas del internista Tratamiento de la IC Problema inicial Protocolos Guías de PC Experiencia

Problemas del internista La cardiopatía de base Cardiopatía isquémica Pacientes con cardiopatía isquémica inveterada y multitratada Indicaciones de exploraciones complementarias Indicaciones de técnicas terapéuticas invasivas Valvulopatías (reumáticas, degenerativas, funcionales) Indicación de exploraciones complementarias Valoración de tratamiento quirúrgico

Problemas del internista Tratamientos específicos Identificación de candidatos a terapias específicas y su indicación Resincronización Desfibriladores Trasplante cardíaco En el futuro de terapia génica

Solución a los problemas Sesiones en la unidad de casos problemas Intercambio de soluciones Consultas Cardiólogo coordinador Puntuales Sistemizadas Consultas con otros cardiólogos (arritmias, hemodinámica) Vehiculizadas por el cardiólogo coordinador ¿especialistas en IC? Profundizar en el estudio de dichos problemasespecialistas en IC? Profundizar en el estudio de dichos problemas

Solución a los problemas Sesiones en la unidad de casos problemas Intercambio de soluciones Consultas Cardiólogo coordinador Puntuales Sistemizadas Consultas con otros cardiólogos (arritmias, hemodinámica) Vehiculizadas por el cardiólogo coordinador ¿especialistas en IC? Profundizar en el estudio de dichos problemasespecialistas en IC? Profundizar en el estudio de dichos problemas

Competencias para el tratamiento del paciente con IC avanzada y trasplante

Competencias para el tratamiento del paciente con IC avanzada y trasplante Conocimientos básicos La competencia en IC avanzada y transplante requiere una amplia base de conocimiento en medicina interna Factores de riesgo y su control: HTA, diabetes, etc Conocimiento en biología y fisiopatología cardiovascular Conocimientos técnicos Más profundos que la cardiología general Indicaciones de cirugía cardiaca Conocimiento de la cirugía de la IC (miectomía, by-pass, restauración ventricular, soportes mecánicos) Cirugía no cardiaca en pacientes con IC avanzada Valoración global de la indicación y sus riesgos Cuidados perioperatorios

Aportación del internista

Aportación del internistas Paciente específico Estudio de situaciones prevalentes Anemia Diagnóstico y tratamiento Otras comorbilidades: EPOC, Diabetes Demencia

Aportación del internistas Paciente específico Estudio de situaciones prevalentes Anemia Diagnóstico y tratamiento EPOC Demencia

Población específica Edad avanzada (>75años) Comorbilidad médica Fragilidad Dificultad funcional, cognitiva o social Soporte social deficiente Antecedentes de reingreso por IC Dificultad en la adherencia terapéutica Falta de capacidad para el conocimiento adecuado de la enfermedad y su tratamiento IC refractaria y/o paliativa

Fragilidad p = 0,000 Barthel <90; OARS <10 M y <6 V Pfeiffer >3±1 GDS (1 resp) Sin ayuda

Población específica Edad avanzada (>75años) Comorbilidad médica Fragilidad Dificultad funcional, cognitiva o social Soporte social deficiente Antecedentes de reingreso por IC Dificultad en la adherencia terapéutica Falta de capacidad para el conocimiento adecuado de la enfermedad y su tratamiento IC refractaria y/o paliativa

Población específica Edad avanzada (>75años) Comorbilidad médica Fragilidad Dificultad funcional, cognitiva o social Soporte social deficiente Antecedentes de reingreso por IC Dificultad en la adherencia terapéutica Falta de capacidad para el conocimiento adecuado de la enfermedad y su tratamiento IC refractaria y/o paliativa

Reingresos p = 0,000

Población específica Edad avanzada (>75años) Comorbilidad médica Fragilidad Dificultad funcional, cognitiva o social Soporte social deficiente Antecedentes de reingreso por IC Dificultad en la adherencia terapéutica Falta de capacidad para el conocimiento adecuado de la enfermedad y su tratamiento IC refractaria y/o paliativa

Intervención Educación al paciente - familiar/cuidador. Promoción del autocuidado (cuidado) Acceso fácil al personal sanitario (contacto telefónico directo con el hospital de día) Soporte continuado a paciente y familiares Coordinación multidisciplinar (atención especializada y atención primaria) Detección e intervención de forma precoz ante una descompensación Optimización de tratamiento médico

Aportación del internista Paciente diana específico Estudio de situaciones prevalentes Anemia Diagnóstico y tratamiento EPOC Demencia

Evaluación diagnóstica de la anemia Pruebas de laboratorio Hemograma completo Índice reticulocitario Índices eritrocitarios (VCM, HCM, CHCM, ADE) Ferritina, Sideremia, Transferrina, I. saturación, RS de transferrina Vitamina B12, Acido fólico Glucosa, función renal, hepática y tiroidea proteinograma Eritropoyetina Anemia hiporregenerativa Microcíticas, NN, Hierro, ferritina, transferrina, RsT Anemia macrocítica Vitamina B12, folato Todas las hiporegenerativas EPO En todos los casos en que se realice un AMO Citogenética? Microcíticas, NN, Hierro, ferritina, transferrina Anemia macrocítica y NN Vitamina B12, folato Todas las hiporegenerativas EPO En todos los casos en que se realice un AMO Citogenética Anemia hiperregenerativa Hemólisis (Coombs) Sangrado Hemólisis (Coombs, esquistocitos) Sangrado Anemia trastornos crónicos Trastorno hematológico Inexplicada No Carenciales Ferropenia Megaloblástica Multifactoriales Carenciales

Aportación del internistas Paciente diana específico Estudio de situaciones prevalentes Anemia Diagnóstico y tratamiento Otras comorbilidades: EPOC, Diabetes Demencia

¿Qué ha aprendido el internista? Trabajo multidisciplinar más allá de un equipo tradicional Consulta monográfica Diferente de la de medicina interna Enfoque en profundidad de la enfermedad Etiología y su “tratamiento” Sistematización Funcionalidad Analizar factores precipitantes Conocimiento de la enfermedad Cumplimiento del tratamiento Optimización del tratamiento

Tratamientos al inicio y en el seguimiento p= 0,3 p=0,02* p=0,001* p= 0,9 p=0,08

Conclusiones Los pacientes con IC suponen un trabajo asistencial importante para la MI Son pacientes de un perfil diferente Dificultades para el internista D y T de algunas etiologías de la IC Procedimientos especializados Aportaciones de la MI Aportaciones para el Internista ¿Especialistas en IC?

Conclusiones Los pacientes con IC suponen un trabajo asistencial importante para la MI Son pacientes de un perfil diferente Dificultades para el internista D y T de algunas etiologías de la IC Procedimientos especializados Aportaciones de la MI Aportaciones para el Internista ¿Especialistas en IC?

Trabajo en equipo López-Sendón J. ¿Trabajo en equipo, unidades de insuficiencia cardíaca o especialidad de insuficiencia cardíaca? Rev Esp Cardiol 2004;57(12):1136-8

¿Quién debe tratar la IC? El cardiólogo puede ser el responsable de la atención de los pacientes con insuficiencia cardiaca. Prevalencia elevada El especialista en medicina interna y los médicos de familia asumen la responsabilidad de la atención de los pacientes con insuficiencia cardiaca Comorbilidad Experiencia acumulada Al fin y al cabo la IC es parte de la MI Unidades de insuficiencia cardiaca. El paciente con IC es complejo asistencia médica y sanitaria de múltiples especialistas (cardiólogos, MI, AP, enfermeras y TS, entre otros. López-Sendón J. ¿Trabajo en equipo, unidades de insuficiencia cardíaca o especialidad de insuficiencia cardíaca? Rev Esp Cardiol 2004;57(12):1136-8

Altas MI 2009 1534

Competencias para el tratamiento del paciente con IC avanzada y trasplante

Competencias para el tratamiento del paciente con IC avanzada y trasplante Conocimientos básicos La competencia en IC avanzada y transplante requiere una amplia base de conocimiento en medicina interna Factores de riesgo y su control: HTA, diabetes, etc Conocimiento en biología y fisiopatología cardiovascular Conocimientos técnicos Más profundos que la cardiología general Indicaciones de cirugía cardiaca Conocimiento de la cirugía de la IC (miectomía, by-pass, restauración ventricular, soportes mecánicos) Cirugía no cardiaca en pacientes con IC avanzada Valoración global de la indicación y sus riesgos Cuidados perioperatorios

Tratamiento farmacológico de la ICCV por fallo sistólico   Para síntomas Para supervivencia/Mortalidad (TRATAMIENTO OBLIGATORIO) Para síntomas si intolerancia a los IECAS o BB NYHAI Diuréticos Reducir/parar IECA NYHAII +/- diuréticos IECA, BB ARA-II si no tolera IECA o IECA + ARA-II si no tolera BB NYHAIII +diuréticos+ digital si persisten síntomas:+ nitratos/hidralacina (si tolerado) IECA + BB + Espironolactona NYHAIV Diuréticos+digital+nitratos/hidrlacina si tolerado+ Apoyo inotrópico temporal BB Espironolactona Eur J Heart F 2002; 4:11-22

Etiología de la IC p <0,00001

UIC hospitalarias Estudio (año) Tamaño muestral Población (País) Edad media Tipo de Intervención Duración (meses) Cline (1998) 190 Pacientes con IC post-alta hospitalaria (Suecia) 76 Educación por enfermería, guías de auto-cuidados y visitas de seguimiento en UIC post-alta 12 Doughty (2002) 197 Pacientes con IC post-alta hospitalaria (N Zelanda) 73 Unidad de IC multidisciplinar con seguimiento regular programado, sesiones educativas y contacto con el médico de familia Kasper (2002) 200 Pacientes con IC post-alta hospitalaria y riesgo de reingreso (EEUU) 62 Unidad de IC multidisciplinar sobretodo con enfermera/o para ajuste de medicación y contacto telefónico regular (10 llamadas de media) 6 Capomolla (2002) 234 Pacientes post-alta de unidad de IC (Italia) 56 Unidad de IC multidisciplinar con contacto telefónico regular programado Stromberg (2003) 106 78 Unidad de IC con enfermería, cambios de medicación según protocolo, educación del paciente, apoyo psico-social Ledwidge (2003) 98 Pacientes con IC post-alta hospitalaria (Irlanda) 71 3 HUGTiP (2005) 366 Pacientes con IC; post-alta hospitalaria (España) 64 Unidad de IC multidisciplinar con enfermera para ajuste de medicación y control médico regular