Dislipidemias Las dislipidemias son alteraciones del colesterol y los triglicéridos de la sangre. El colesterol y los triglicéridos son lípidos componentes normales del organismo, pero cuando se alteran sus valores en sangre, constituyen un riesgo para la salud. El aumento del colesterol es considerado uno de los principales factores de riesgo para desarrollar enfermedades cardiovasculares, dado que favorece la producción de aterosesclerosis.

Bases fisiopatológicas El colesterol y los triglicéridos junto con los fosfolípidos son transportados en la circulación en forma de lipoproteínas. Estas se constituyen con la combinación de dichos lípidos con partículas proteícas llamadas apolipoproteínas. Las apolipoproteínas son sintetizadas en el hígado e intestino y no solo cumplen una función estructural y de transporte, sino también actúan regulando la actividad de enzimas como la lipoproteínlipasa y además permiten la interacción de las lipoproteínas con receptores celulares.

Tipos de lipoproteínas Se pueden clasificar en: Ricas en triglicéridos: Quilomicrónes: son las LP de mayor tamaño y están formados casi enteramente (90-95%) pro trigliceridos exógenos. Su función es el transporte de los triglicéridos ingeridos con los alimentos desde el intestino hacia los tejidos periféricos (tejido adiposo, muscular) Lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL): tienen un menor tamaño que los QL, contienen algo menos (50-65%) de Tg, siendo estos de orígen endógeno y algo más de colesterol. La función principal es transportar los Tg que sintetiza el hígado hacia la periferia. Ricas en colesterol: LP de baja densidad (LDL): de tamaño mucho menor que las anteriores, ricas en colesterol esterificado (35-45%). Son responsables de la mayor parte del transporte del colesterol desde el hígado a la periferia. LP de alta densidad (HDL): son las mas pequeñas de todas las LP, ricas en colesterol y fosfolípidos. Transportan colesterol en reverso, es decir, de lso tejidos periféricos hacia el hígado.

Metabolismo de las lipoproteínas Hay dos ciclos: exógeno y endógeno. Ciclo exógeno: después de ser absorbidos en el intestino, los ácidos grasos y el colesterol de los alimentos son reesterificados en als células mucosas intestinales, formándose los Tg y el colesterol esterificado. Estos lípidos son combinados con la apolipoproteína B48 y las apo A formándose los QL, que son volcados en los linfáticos intestinales. Desde allí, por el conducto torácico, los QL alcanzan la circulación general adquiriendo apoproteínas cedidas por la HDL, como las apo C y E. Luego, actúa sobre los QL la LPL, enzima ligada a los endotelios capilares y que es inducida por la insulina y las hormonas tiroideas y activada por la apo CII de los QL. Dicha enzima hidroliza la mayor parte de los triglicéridos de los QL. Los ácidos grasos libres que resultan de este proceso son utilizados como fuente de energía por el músculo o depositados como grasa en el tejido adiposo, previa esterificación. Las APL son nuevamente transferidas a las HDL. Como resultado de esto se forman los QL remanentes, que tienen apo B y E en su superficie, las cuáles son reconocidas por receptores de las células hepáticas, que captan los QL remanentes y los catabolizan en sus lisosomas. El colesterol libre que resulta, puede ser utilizado para sintetizar ácidos biliares, o ser excretado como bilis o incorporadoa las LP originadas en el hígado. El resultado final del ciclo exógeno es la llegada de los Tg y el col de la dieta a los tejidos periféricos y al hígado.

Ciclo endógeno: Los Tg endógenos, que son sintetizados en el hígado a partir de lso ácidos grasos libres y el glicerol, junto con la apo B100 forman las lipoproteínas VLDL. En la circulación, después que la HDL le cede las apo C, las VLDL interaccionan con la lipoproteínlipasa que hidroliza sus Tg y recibe la apo E de las HDL y da lugar asi a al formación de las lipoproteínas de densidad intermedia (IDL). Las IDL son convertidas en LDL y también captadas por el hígado, en partes iguales. Las LDL son las principales transportadoras del colesterol esterificado en el plasma, hacia los tejidos periféricos. Estas lipoproteínas son reconocidas por receptores específicos para apo B y E, localizados en las células del hígado y de otros órganos (corteza adrenal, gónadas, etc) y luego incorporadas al espacio intracelular y metabolizadas en los lisosomas. Las HDL se orginan en el hígado y también en el intestino en forma de HDL nacientes, con contenido de apo A y C y colesterol libre de los tejidos periféricos. Posteriormente, por acción de la enzima lecitina colesterol aciltransferasa (LCAT), se produce la esterificación del colesterol y las HDL nacientes transformándose en HDL3. Estas van aumentando de tamaño, cargándose de mas colesterol, fosfolípidos y apo C, formándose las HDL2.

Estas LP son ricas en apo E, por lo tanto tienen afinidad por los receptores B-E hepáticos y son captadas y metabolizadas en el hígado. En condiciones normales ocurre un intercambio de lípidos entre las HDL y las LP ricas en Tg, mediado por las proteínas de transferencia CETP y PLTP. La CETP actúa como transportador llevando una molécula de Tg desde las VLDL hacia las HDL y trayendo una molécula de colesterol esterificado de éstas ultimas hacia las VLDL. Este proceso enriquece levemente a las HDL en Tg, permitiendo así que por acción de la enzima lipasa hepática se produzca una remodelación de las HDL. Todo lo anterior descripto, constituye el transporte reverso del colesterol, que actúa como un importante mecanismo antiaterogénico. El resultado final del ciclo endógeno constituye la llegada de los Tg sintetizados en el hígado a los tejidos periféricos y el desplazamiento del colesterol desde dicho órgano hacia la periferia y por último su regreso desde los tejidos perifericos al hígado.

Propiedades de las lipoporteínas plasmáticas Clase de LP Principal componente lipídico Apolipoproteína Movilidad electroforética Origen Función Quilomicrón Triglicéridos AI, AII, AIV, B48, CI, CII, CIII y E Intestino Transporte de Tg exógenos Qulomicrón remanente Colesterol y triglicéridos B48 y E Intravascular Transporte de Tg y colesterol VLDL B100, CI, CII, CIII y E Pre ß Hígado Transporte de Tg endógenos IDL Colesterol ß Ancha LDL B100 ß Transporte de colesterol a células periféricas HDL Colesterol y fosfolípidos AI, AII, AIV, CI, CII, CIII y D α Hígado, intestino Transporte de colesterol al hígado

Clasificación Según el perfil lipídico Hipercolesterolemia aislada: aumento del col total y col LDL Hipertrigliceridemia aislada: aumento de Tg (endógenos, exógenos o ambos). Dislipidemia mixta: aumento del col y Tg (aumento de LDL, VLDL e IDL) Esta clasificación establece el riesgo del paciente y decide en tratamiento específico. El aumento del col favorece la enfermedad cardiovascular y el aumento de Tg (más de 1000) puede generar una pancreatitis aguda

Según su origen Primarias: de causa genética o familiar: -Aparecen en mas de un familiar. Duplican o triplican los valores normales de colesterol y Tg. Suelen presentar manifestaciones clínicas específicas. -La mas frecuente es la hiperlipemia combinada familiar Secundarias: como consecuencia de otra patología: diabetes, hipotiroidismo, obesidad, alcoholismo, insuficiencia renal, uso de fármacos (diuréticos, anticonceptivos, ß bloqueantes)

Según el lipidograma electroforético: clasificación de Fredrickson- OMS Lipoproteínas elevadas Lípidos elevados Tipo I Quilomicrones Tg Tipo IIa LDL col Tipo IIb LDL + VLDL Tg + Col Tipo III IDL Tipo IV VLDL Tipo V Quilomicrones + VLDL

Diagnóstico Se debe solicitar el perfil lipídico según el NCEP. Todos los hombres entre 35 y 65 años y todas las mujeres entre 45 y 65 años sin enfermedad cardiovascular Individuos jóvenes, menores de 35 años con dos o mas factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial, tabaquismo, sedentarismo, familiar de primer grado con enfermedad coronaria (IAM o muerte súbita); hombre menor de 55 años y mujer menos de 65 años Individuos con enfermedades que afectan el metabolismo lipídico: diabetes, obesidad, hipotiroidismo, insuficiencia renal crónica, colestasis, alcoholismo Toda persona con enfermedad vascular coronaria, cerebral o periférica conocida. En los niños mayores de 2 años hasta los 20 años, se investiga en casos que presenten enfermedad con riesgo cardiovascular o tengan padres con colesterol total mayor o igual a 2.40 o historia familiar de enfermedad vascular en padres y abuelos.

El perfil lipídico completo se debe medir en ayunas de 12 a 14 hrs, si la muestra no es en ayunas, solo se puede medir el colesterol total y col HDL Lo ideal es solicitar en perfil lipídico completo, pero al menos col total y triglicéridos. Si el col total es mayor o igual a 200 o el col total menor de 40 se debe pedir el perfil lipídico completo Si los triglicéridos estan elevados, se debe solicitar lipidograma electro forético. Se necesitan al menos dos valores sucesivos alterados del perfil lipídico para confirmar el diagnostico Se debe esperar de uno a tres meses para solicitar el perfil lipídico luego de una situación de estrés como IAM, cirugía mayor, etc. No resulta conveniente el dosaje de col y Tg durante el embarazo, porque pueden encontrarse elevados fisiológicamente y no ser fiel su valor, aunque debería solicitarse el nivel de Tg cuando hay antecedentes de hipertrigliceridemia por el riesgo de una pancreatitis aguda, ante la gran elevación de Tg Solicitar TSH para descartar hipotiroidismo Fórmula de Fridewald: col LDL= col total – (col HDL + Tg/5). Se utiliza cuando el laboratorio no determina el col LDL. No se puede aplicar con Tg mayores o iguales a 4000 mg/dl.

Valores del perfil lípídico para la población general (en mg/dl): Colesterol total Colesterol HDL ﹤200 Deseable ﹤40 Bajo 200 – 239 Alto en el límite ﹥ = 60 Alto ﹥ = 240 Colesterol LDL Trigliceridos ﹤ 100 Óptimo ﹤150 Normales 100-129 Cercano a lo óptimo 150 - 199 Elevados en el límite 130 – 159 Alto en el límite 200 – 499 Elevados 160 – 189 Alto ﹥ = 500 Muy elevados ﹥ = 190 Muy alto

Clínica Manifestaciones clínicas específicas, son poco frecuentes y pueden ser: Por aumento del colesterol: Xantelasma: manchas amarillentas planas o ligeramente elevadas ubicadas en la piel de los párpados Xantoma tendinoso: nódulos de diversos tamaños que se localizan en los tendones extensores de los dedos de las manos, tendones de aquiles, etc. Xantoma tuberoso: nódulos ubicadas en la piel de codos y rodillas. Xantoma palmar: xantoma localizado en los pliegues de flexión de las manos. Es característico de la dislipidemia tipo III o disbetalipoproteinemia Arcocorneal: línea blanca que circunda por dentro del margen de la córnea en forma completa o incompleta y bilateral.

Por aumento de triglicéridos: Xantoma eruptivo: pequeñas vesículas llenas de un liquido lechoso o amarillento, rodeadas de un halo eritematoso, que aparecen subitamente en regiones gluteas, codos y rodillas. Lipemia retinal: aspecto color rosado salmón uniforme que adquieren las arterias y las venas del fondo de ojo. Otras manifestaciones clínicas Por ateroesclerosis: disminución de los pulsos, soplos, etc. En hipertrigliceridemias: dolor abdominal, hepatomegalia por hígado graso, pancratitis, etc.