PRESENTACIÓN DEL PROYECTO NEFRONA 22 de junio de 2009, Barcelona

JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO 1. La enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte en la población con enfermedad renal crónica (ERC) 2. Las ecuaciones para la predicción del riesgo cardiovascular global no son aplicables a la población con ERC : “Reverse epidemiology” Factores específicos derivados de la uremia y su tratamiento

“REVERSE EPIDEMIOLOGY” EN LA ERC Chmielewski, et al. J Nephrol 2008;21:635-44

Cardiovascular risk factors in CKD Traditional risk factorsNon-traditional risk factors  Increasing age  Male sex  Hypertension  Higher LDL cholesterol  Lower HDL cholesterol  Diabetes  Smoking  Physical inactivity  Menopause  Family history of CVD  Left ventricular hyperthrophy Albuminuria Homocysteine Lipoprotein(a) Anemia Abnormal Calcium/phosphate metabolism Extracellular fluid volume overload Electrolyte imbalance Oxidative stress Inflammation (C reactive protein) Malnutrition Thrombogenic factors Altered nitric oxide/endothelin b Sharnak, Circulation 2003; 108; FACTORES DE RIESGO EN LA POBLACIÓN CON ERC

Necesidad de otras herramientas diagnósticas que nos ayuden en la predicción del riesgo cardiovascular más allá de los factores de riesgo tradicionales NATIONAL SCREENING FOR HEART ATTACK PREVENTION AND EDUCATION (SHAPE) PROGRAM

ECOGRAFÍA CAROTÍDEA Grosor íntima-media (GIM)Placa de ateroma

O’Leary DH, et al. N Engl J Med 1999;340: asymptomatic individuals Age ≥ 65 years Follow-up: 6.2 years 267 MI/284 strokes Cardiovascular Health Study Event-free rates by quintiles of CIMT

% Zheng ZJ et al. Atherosclerosis 1997; 131: 115. Indice tobillo-brazo Prevalencia de enfermedad coronaria según el ITB

Fox CS, et al. J Am Soc Nephrol 2006;17: Asociación entre función renal y calcificación valvular: The Framingham Heart Study

OBJETIVO PRINCIPAL Evaluar la efectividad de las técnicas de imagen (ecografía arterial y ecocardiograma) junto con la determinación del índice tobillo-brazo (ITB) y biomarcadores emergentes en la predicción del riesgo cardiovascular en una cohorte de pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) distribuidos a lo largo del territorio español.

OBJETIVOS SECUNDARIOS Estudiar la historia natural de la patología aterosclerótica en la población con ERC mediante la utilización de las técnicas de imagen y en comparación con un grupo control. Construir una ecuación de riesgo específica para la población con ERC que incluya parámetros de imagen y biomarcadores, y en comparación con la información proporcionada por los factores de riesgo clásicos. Creación de un banco de datos de imagen y muestras biológicas representativo de la población española con ERC.

DISEÑO DEL ESTUDIO Estudio observacional, prospectivo y multicéntrico de una cohorte de 2661 pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) distribuidos por número en función del estadio de su enfermedad. Se incluirán 843 sujetos sin enfermedad renal (grupo control) apareados por edad y sexo con los pacientes con ERC. El grupo control sólo se incluirá en la visita basal mientras que los pacientes con ERC serán estudiados anualmente hasta un total de 4 años de seguimiento.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN Edad > 18 años y < 75 años Enfermedad renal crónica (Filtrado glomerular estimado por Cockroft o MDRD-4): Estadio 3 (59-30 ml/min/1,73m2) ó Estadio 4 (29-15 ml/min/1,73m2) ó Estadio 5 (<15 ml/min/1,73m2), incluidos pacientes en diálisis Paciente sin enfermedad cardiovascular previa

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Edad 75 años Enfermedad cardiovascular previa Enfermedad intercurrente que presuponga ausencia de seguimiento o expectativa de supervivencia menor a 1 año Infección/inflamación activa y/o hospitalizaciones en el último mes Cirugía previa de las arterias carótidas En transplante renal: doble transplante renal y retransplante

RECOGIDA DE DATOS Variables demográficas Específicas de la enfermedad renal (prediálisis, diálisis (HD/DP) y transplante renal) Comorbilidad (índice de Charlson) Exploración física Determinaciones analíticas Tratamiento médico actual (nombre comercial, principio activo, dosis, vía de administración e intervalo) Pruebas de imagen Eventos cardiovasculares y mortalidad

DETERMINACIONES ANALÍTICAS Perfil lipídico: colesterol total, LDL, HDL, triglicéridos Hematocrito, hemoglobina, transferrina, ferritina Na, K, Ca, P, CaxP, PTHi Albúmina, urea, ácido úrico, creatinina Datos bioquímicos (orina): microalbuminuria Se recogerán a través de las historias clínicas de los pacientes Determinaciones en ayunas y hacer referencia a la analítica última o más reciente (preferiblemente en los últimos 3 meses) PTHi en función de las guías K/DOQI

BIOMARCADORES PCR ultrasensible Homocisteína Lipoproteina(a) FGF23 Metabolitos vitamina D MMPs 2,8,9,10 Inhibidor MMPs (TIMP1) Ligando receptor del activador del factor NFK-B (RANKL) Osteoprotegerina (OPG) Envío de muestras de sangre al biobanco de la Red de Investigación Renal (REDinRen) donde se almacenarán para su posterior distribución a los grupos que determinarán biomarcadores.

PRUEBAS DE IMAGEN Ecografía carotídea Indice tobillo-brazo (ITB) ENFERMEDAD ATEROMATOSA (EA) Calcificaciones vasculares en territorio carotídeo, femoral y braquial (score) Ecocardiograma ITB Ecografía Carótida ITB o/y GIM≥ 90% IR EA 0EA 1EA 2 ITB >0.9 y GIM< 90% IR Placa carótida con estenosis < 125cm/seg ITB < 0.7 y/o Placa carótida con estenosis ≥ 125 cm/seg EA 3

Aquellos sujetos asintomáticos que en la visita basal presenten un Estadio 3 serán incluidos solamente en el estudio transversal por ser tributarios de revascularización quirúrgica. Su detección se considerará como un beneficio adicional del estudio. Sin embargo, estos pacientes serán excluidos del estudio longitudinal, por tener un riesgo cardiovascular elevado equivalente a los pacientes en prevención secundaria. PACIENTES EN ESTADIO 3 EN VISITA BASAL

RECOGIDA DE DATOS EN PÁGINA WEB

EVENTOS CARDIOVASCULARES (según clasificación CIE-9) Angina de pecho (413) Infarto agudo de miocardio (410) Accidente Isquémico Transitorio (AIT) (435) Infarto cerebral (433/434) Hemorragia subaracnoidea (430) Hemorragia intracerebral (431) Insuficiencia cardiaca (428) Aterosclerosis EEII con claudicación intermitente (440.21) Aneurisma arterias ilíacas (440.2) Otros (especificar)

CAUSAS DE MORTALIDAD Cardíaca: arritmia insuficiencia cardiaca infarto agudo miocardio Vascular: Infarto cerebral isquémico o hemorrágico Isquemia mesentérica Hepática Gastrointestinal Infecciosa Neoplásica Accidente Muerte súbita (incluye parada cardíaca) Miscelánea Desconocida

ASPECTOS LOGÍSTICOS 2 equipos itinerantes formados por una enfermera y un técnico experto en técnicas de imagen Se estima una permanencia en cada consulta de nefrología de una semana Cada equipo itinerante se encargará de: recogida datos clínicos recogida datos antropométricos y PA obtención de muestras biológicas medición del ITB realización ecografía carotídea-femoral-braquial ecocardiograma

RESPONSABILIDADES DE LOS CENTROS COORDINADORES Tener un espacio físico adecuado para la recogida de datos antropométricos, extracción de muestras y realización de pruebas de imagen Tener registrado cada paciente incluido en el estudio y su tratamiento médico actual. En pacientes en diálisis: variables específicas del tratamiento sustitutivo Informar adecuadamente al paciente y firma del consentimiento informado Preparar con antelación a la llegada del equipo itinerante las historias clínicas de los pacientes con analítica con parámetros rutinarios realizada en los últimos 3 meses

 Reclutamiento: octubre/noviembre 2009  Seguimiento a cuatro años  Datos al inicio del estudio (enfermedad renal crónica en todos sus estadios y grupo control)  Seguimiento posterior de los pacientes con ERC:  Seguimientos anuales (técnicas de imagen) y bianuales (determinación de biomarcadores)  Seguimiento anual (eventos cardiovasculares y mortalidad) ESQUEMA DEL ESTUDIO

BENEFICIOS ESPERADOS DEL PROYECTO

MUCHAS GRACIAS A TODOS Tel. contacto: