TRATAMIENTO FARMACOLOGICO. ¿CUANDO DEBEMOS CAMBIAR DOSIS?, ¿CUANDO DEBEMOS PROLONGAR EL TRATAMIENTO? Dr. Carlos A. Jiménez Ruiz. Unidad Especializada en Tabaquismo. Comunidad de Madrid.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO  Variaciones de la dosificación.  Variaciones en el tiempo de utilización.

VARIACIONES DE LA DOSIFICACIÓN VARIACIONES DE LA DOSIFICACIÓN  Dosificación habitual de vareniclina.  0,5 mg/día durante 3 días.  0,5 mg/12 horas durante 4 días.  Dejar de fumar.  1 mg/12 horas durante 11 semanas.

VARENICLINA A ALTAS DOSIS.  Revisamos historias clínicas de 73 fumadores que recibieron VRN a altas dosis en dos Unidades de Tabaquismo.  Combinación de tratamiento farmacológico y psicológico en 9 consultas, a lo largo de 6 meses de seguimiento.  Jimenez Ruiz et al. Mayo Clin Proc. 2013;88:1443-5

VARENICLINA A ALTAS DOSIS.  VRN fue prescrito a dosis estándar durante 8 semanas y después se incrementó la dosis a 3mg/24 horas  Razones para la elevación de las dosis de VRN: o Ineficacia del tratamiento y ausencia de efectos adversos o Eficacia del tratamiento, pero no control del craving u otros síntomas y ausencia de efectos adversos. o Jimenez Ruiz et al. Mayo Clin Proc. 2013;88:1443-5

Características de tabaquismo. Características de tabaquismo. Jimenez Ruiz et al. Mayo Clin Proc Jimenez Ruiz et al. Mayo Clin Proc. 2013;88:1443-5

VARENICLINA A ALTAS DOSIS.  Abstinencia continua :  semana: 52% (38 de los 73)  semana: 42% (31 de los 73)  Jimenez Ruiz et al. Mayo Clin Proc. 2013;88:1443-5

VARIACIONES EN EL TIEMPO DE TRATAMIENTO VARIACIONES EN EL TIEMPO DE TRATAMIENTO  Prolongación de tratamiento después del día D.  Prolongación del tratamiento antes del día D.

PROLONGACION DE TRATAMIENTO A 24 SEMANAS. PROLONGACION DE TRATAMIENTO A 24 SEMANAS. N=602 Varenicline N=604 Placebo N=602 Varenicline N=604 Placebo Sem. 13–24 OR=2.47 (95% CI 1.95, 3.15) p< p= Wks 13–52 OR= Tonstad S et al. JAMA 2006; 296: (95% CI 1.07, 1.70) p=0.0126

PROLONGACION DEL TRATAMIENTO PROLONGACION DEL TRATAMIENTO Utilización vareniclina: 12 frente a 24 semanas.  Los pacientes que no mantienen abstinencia despues de una semana del día D, se benefician más de prolongar el tratamiento hasta 24 semanas que aquellos que se mantienen en abstinencia completa desde el día D. OR: 1,7 (1,2-2,4) frente a OR:1,1(0,8-1,5)  Hajek et al. Addiction 2009.

PROLONGACION DEL TRATAMIENTO ANTES DEL DIA D.

METODOLOGÍA

RESULTADOS  Variables:  NCD  Niveles de CO en el aire espirado  Niveles de cotinina salivar.

Efecto de la Pre-carga de Vareniclina sobre las tasas de abstinencia. Reductores V. no reductores Efecto PORCENTAJE p ReductoresNo reductores Abstinencia continua En semana 1266,722,60.002

15 TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA  Individualización dosis. Bases farmacológicas.  Las dosis habituales de TSN obtienen % de sustitución del 45%-60%.  Estudios con más dosis de nicotina muestran más efectividad.  Chicles de 4 mg V. Chicles de 2 mg.  Parches de 25 mg V. Parches de 15 mg.  Tabletas. 2 mg V. 4 mg.  Necesidad de adecuar dosis de TSN a niveles de cotinina.

16 TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA  Dosis de parches basadas en NCD. NCD Parches.  Menos de mg  De 10 a mg  De 21 a mg  Más de mg

17 TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA  Dosis de parches basadas en niveles de cotinina.  Niveles cotinina Parches.  Menos de 200 ng/ml 15 o 21 mg  Entre 200 y 300 ng/ml 25 o 42 mg  Más de 300 ng/ml 30 o 50 mg

18 TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA  Indicaciones para utilizar TSN a altas dosis.  Fumadores de más de 20 cigarrillos al día.  Fracasos previos en intentos en los que se utilizó dosis estándar.  Cuando no se controlan los síntomas del síndrome de abstinencia con dosis estándar.

19 TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA.  Utilización de TSN en el periodo Pre-abandono.  Parches de nicotina dos semanas antes del día D.  4 Ensayos clínicos. Comparando estándar V. Pre-abandono.  Eficacia a las 6 semanas: OR: 1.96( )  Eficacia a los 6 meses: OR = 2.17 ( )  Shiffman. Meta-analyses. Addiction

20 TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA.  TSN en el periodo Pre-abandono.  Ensayo clínico, doble ciego, aleatorizado, 606 fumadores  Estudio abierto de 2 semanas de PN antes del día D.  Si el NCD no disminuyo a la mitad al cabo de la primera semana de tratamiento:  PN  PN más BP  VRN  Rose et al. Am J Pschiatry 2013; 1:860-7

21 TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA.  TSN en el periodo Pre-abandono. Índice de abstinencia al final del tratamiento  Si el NCD no disminuyo a la mitad al cabo de la primera semana de tratamiento:  PN: 16%  PN más BP: 28% OR: 2,04 (1,03-4,01)  Rose et al. Am J Psychiatry 2013; 1:860-7

22 TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA.  TSN en el periodo Pre-abandono. Abstinencia puntual a los seis meses.  Si el NCD no disminuyo a la mitad al cabo de la primera semana de tratamiento:  PN: 6,6%  VRN : 16,5% OR: 2,8 (1,11-7,06)  Rose et al. Am J Psychiatry 2013; 1:860-7

23 TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA.  Conclusiones.  Incrementar dosis de VRN si a las 8 semanas de tratamiento no hay resultados y no efectos adversos.  Prolongar tratamiento con VRN después del día D si ha habido recaídas antes de la 12 semana de tratamiento.  Prolongar tratamiento con VRN 4 semanas antes del día D, si hay reducción de NCD, cotinina o niveles de CO proseguir, si no hay reducción plantear cambios.

24 TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA.  Conclusiones.  Individualizar dosis de TSN, si previos fallos de tratamiento, consumo de más de 20 cigarrillos día o no control de síntomas del síndrome de abstinencia. Individualizar dosis de acuerdo a NCD y niveles de cotinina.  Si PN antes del día D reducen NCD en mas del 50%, proseguir.  Si PN antes del día D no reducen NCD en más del 50 %, plantear añadir BP o iniciar tratamiento con VRN