UNIVERSIDAD PRIVADA ANTONIO GUILLERMO URRELO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA PROFESIONAL FARMACIA Y BIOQUÍMICA ASIGNATURA: FISIOPATOLOGÍA TEMA: ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR ENFOQUE FISIOPATOLÓGICO DOCENTE: M.C. VÍCTOR VLADIMIR CRUZ DEL CASTILLO

Definición El “accidente cerebro vascular agudo” (ACV), ictus o stroke, es el termino clinico que describe la injuria cerebral aguda por disminucion del flujo sanguineo o hemorragia en un area del cerebro (1), dando como resultado isquemia del tejido cerebral y el correspondiente deficit neurologico.

IRRIGACION

Factores de riesgo para ACV isquémico: Diabetes, hipertension, tabaquismo, historia familiar de patologia vascular temprana, fibrilación auricular, antecedentes de accidentes isquémicos transitorios, infarto de miocardio reciente, historia de insuficiencia cardiaca congestiva drogas (cocaína, simpático miméticos: anfetaminas, fenilpropanolamina, píldoras anticonceptivas)

Factores de riesgo

Fisiopatología de la Enfermedad Cerebrovascular.

No hay cuestiones agotadas, sino hombres agotados en las cuestiones. Ramón y Cajal.

Encefálo.  Peso:  Aporte Sanguíneo que recibe por minuto: Aproximadamente 1300 gr. Aproximadamente 1000 ml Sangre( 20% del gasto cardíaco).

Consumo de Oxígeno y glucosa.  Oxígeno: 3-5 ml/ 100 gr de tejido cerebral normal por minuto.  Glucosa: 5,7- 7,6 mg/ 100 gr de tejido cerebral normal por minuto.  Mantener la presión arterial media entre mmHg.

Umbrales Críticos de la isquemia. FSC menor de 55 ml/ mint: Alteraciones de la síntesis proteica. FSC menor de 35 ml/ mint: Metabolismo anaeróbico de la glucosa. FSC menor de 25ml/ mint: Pérdida de la actividad eléctrica neuronal. FSC menor de 10 ml/ mint: Agotamiento energético fatal. Pérdida de gradientes iónicos. Muerte neuronal.

Zonas relacionadas con la isquemia.  Zona de Necrosis.  Zona de penumbra isquémica( Área de acción terapéutica).  Zona de perfusión de lujo.

Daño isquémico en el tiempo. A los 10 seg. de I.T: Pérdida de actividad eléctrica neuronal. Afectación de la síntesis proteica. A los 30seg. De I.T: Fallo de la bomba de sodio y potasio y pérdida de la función neuronal. Al minuto de I.T: Niveles letales de ácido láctico, mediadores de la cascada isquémica. A los 5 minutos: cambios irreversibles en organelos intracelulares. Daño total, muerte neuronal.

Vulnerabilidad celular ante la isquemia. Las neuronas más sensibles a la isquemia: Corteza cerebral capas III, IV, V; hipocampo; cuerpo estriado; Células de Purkinje en el cerebelo. Las neuroglias: Se afecta primero la oligodendroglia, los astrocitos y por último la microglia. Células del endotelio vascular últimas en dañarse.

Factores con influencia directa sobre el tamaño del I.C.  Estado del FSC regional.  Tiempo de oclusión vascular.  Estado de la circulación colateral.  Vulnerabilidad celular frente a la isquemia.  Presencia de sustancias vasoactivas( ácidos grasos y radicales libres en la zona dañada).

Factores con influencia directa sobre el tamaño del I.C.  Concentración de ácido láctico.  Hiperglicemia.  Hipertermia  Cifras de tensión arterial.  Hipoxia.

Isquemia  ATP Despolarización  Ca2+ citoplasmático Radicales libres  O2 y  Glucosa  Acido Láctico Lesión glial Liberación Neurotransmisores Excitadores (Glutamato, aspartato) Fallo de bombas iónicas Alteración de la hemostasia Metabolismo anaeróbico Lesión Irreversible Muerte

Radicales Libres. Superóxido. Hidroxilo. Peróxido de hidrógeno. Oxígeno Singlet.

Papel Fisiológico de los RL.  Participan en la fagocitosis.  Favorecen la síntesis de colágeno.  Activan enzimas de membranas celulares.  Favorecen la quimiotaxis de leucocitos.  Activan la síntesis de prostaglandinas.  Disminuyen la síntesis de catecolaminas por las glándulas suprarrenales.  Favorecen la acción de la enzima beta hidroxilasa.  Modificación de las Biomembranas.

Acción Patológica de los RL.  Lesiones directas sobre el ADN y el ARN: Mutaciones y Carcinogénesis.  Iniciación de la peroxidación Lipídica: Destrucción de las membranas y organelos celulares.  Inducción de la respuesta Inflamatoria: Alteración de la microcirculación.

Acción Patológica de los RL. Destrucción de proteínas: Receptores de membranas, Transportadores, Enzimas. Lesión del endotelio vascular. Ruptura de la barrera hematoencefálica. Participan tanto en el edema citotóxico como vasogénico.

Muerte Celular por Necrosis: El ADN se fragmenta y se rompe al azar. Muerte Celular por Apoptosis: Fragmentación del ADN en zonas específicas. Oligonucleosoma ADN.

Factores que participan en el daño cerebral progresivo.  Endotelio Activado.  Calcio.  Acidosis Láctica.  Radicales Libres.  Glutamato.  Factor de Activación Plaquetaria.  Expresión Genética Alterada.

Factores que participan en el daño cerebral progresivo.  Apoptosis.  Edema Cerebral.  Endotelina.  Citocinas.  Eicosanoides.  Leucocitos.

De la Fisiopatología al tratamiento.  Medidas Generales: Apoyo vital y control del medio interno.  Recanalización precoz de la arteria obstruida (Ventana de reperfusión).  Recuperación del tejido cerebral metabólicamente comprometido (Ventana de neuroprotección).

Nuevos Horizontes. Nuevos Agentes Fibrinolíticos y Trombolíticos. Neuroradiología Intervensionista. Nuevos fármacos Neuroprotectores. Terapia Génica. Regeneración celular a partir de células madres.

Las Enfermedades son de lo más antiguo y nada acerca de ellas ha cambiado, somos nosotros los que cambiamos al aprender a reconocer en ellas lo que antes no percibíamos. J.M.Charcot.

Fisiopatologia

Clasificación ISQUEMICO: 80-85% trombosis embolismo hipotensión HEMORRAGICO: 15-20% intra parenquimatosa subaracnoideo

Clasificación

Clasificación etiológica

Clasificación evolutiva

Anamnesis precisar carácter temporal del déficit neurológico, los ictus embólicos y la hemorragia sub-aracnoídea : BRUSCA. Los trombocitos también, pero CAMBIANTES a lo largo de horas e incluso días. La HIC por hipertensión arterial produce un déficit firmemente PROGRESIVO desde el momento del inicio de los síntomas, por un período de minutos a horas. interrogatorio coexistencia de fiebre, antecedentes de TCE. Existen circunstancias y síntomas acompañantes que orientan hacia la patología subyacente: 1) cefalea (hemorragia, tumor) 2) disminución del nivel de conciencia (hemorragia, isquemia basilar) 3) vértigo, náuseas, vómitos (hemorragia, isquemia basilar) 4) relación con la maniobra de Valsalva, ejercicio físico intenso, y coito (HSA

Anamnesis anamnesis remota claudicación intermitente, anginas, repercusiones sistémicas de las enfermedades de base (DM2, HTA), control metabólico, alimentación, déficits neurológicos previos, deficit cognitivo leve o demencia, síncopes previos, postración, y datos de las redes de apoyo del paciente.

Anamnesis examen físico general signos vitales, la hidratación y una valoracion global del estado del paciente. -Piel: xantelasmas, accantosis nigricans o acrocordones. 2.- sistema vascular periférico y cervical (auscultación carotídea en busca de soplos, PA y comparación de la presión en ambos brazos

3.- el corazón (arritmias, soplos), 4.-las extremidades (émbolos periféricos) 5.- la retina (efectos de HTA y de los émbolos de colesterol (placas de Hollenhorst )).

Anamnesis EXPLORACION NEUROLOGICA PRUEBA DE PARESIA

Cuadro clínico Debe tomarse en cuenta el tiempo de instalación (habitualmente agudo) y la aparición de signos de “foco neurológicos”: hemiparesia o hemiplejia, hemianestesias, hemianopsia, perdida de vision mono o biocular, diplopia disartria, afasia, ataxia, vertigo, nistagmus, súbito deterioro de la conciencia, intensa cefalea sin causa. Signos neurológicos asociados según la irrigación y localización de la lesión

Las características clínicas más frecuentes del ECV, corresponden generalmente a la aparición súbita de cualquiera de los síntomas siguientes: Debilidad o torpeza en un lado del cuerpo. Dificultad en la visión por uno o ambos ojos. Severa cefalea no usual en el paciente. Vértigo o inestabilidad. Disartria y alteraciones del lenguaje. Alteraciones de la sensibilidad.

áreas más frecuentemente afectadas

¿ INFARTO O HEMORRAGIA? Las características clínicas del infarto (isquemia) pueden ser idénticas a las de la hemorragia, sin embargo esta última puede asociarse más tempranamente a signos de hipertensión endocraneana y generalmente en el infarto puede identificarse clínicamente un síndrome correspondiente a un territorio vascular específico. Se sospecha hemorragia si el compromiso de conciencia es más agudo y profundo, ya que es más posible que produzca Hipertensión endocraneana.

Cuadro clínico según topografía de la lesión Arteria carótida interna Hemiplejia severa y hemi anestesia contralateral con hemianopsia, ocasionalmente amaurosis unilateral. Afasia profunda si toma hemisferio izquierdo. Arteria cerebral media Hemiplejia o hemiparesia contralateral, cuando se debe a lesiones de las arterias perforantes los signos son “concordantes” (simetria en la intensidad de la paresia o anestesia de los miembros superiores con respecto a los inferiores o la hemi cara ipsilateral Produce hemianopsia homonima

Cuadro clínico según topografía de la lesión Arteria cerebral anterior: Labilidad emocional, cambios de personalidad, Amnesia, incontinencia urinaria, paresia a predominio en miembros inferiores Arteria cerebral posterior : hemianestesias, hemianopsia homonima, ceguera cortical, deficit de memoria.

Cuadro clínico según topografía de la lesión Arterias vertebrales o basilares: cuando la oclusión es incompleta producen, paresia uni o bilateral de los miembros, diplopia, hemianopsia homonima. Nauseas, vómitos, tinitus y sincope. Disfagia, disartria. Confusión y somnolencia. Arteria cerebelosa póstero inferior: disfagia, disfonia, anestesia al dolor y temperatura en cara y cornea con sensibilidad táctil conservada. Sindrome de Horner ipsilateral. Perdida de la sensacion termo algesica contralateral en tronco y extremidades.ataxia ipsilateral

Cuadro clínico según topografía de la lesión Arterias cerebelosa inferior y superior: Nistagmos, dificultad en la articulación de la palabra, trastornos deglutorios, movimientos incordinados de los miembros. Arteria espinal anterior : Anestesia por debajo del nivel de la lesión con “nivel sensitivo” superior y propiocepcion conservada. Paralisis flaccida por abajo del nivel de la lesión.

Cuadro clínico según topografía de la lesión Arteria espinal posterior: Perdida sensorial particularmente de la propiocepcion, vibración, tactil superficial y presión.

Diagnósticos diferenciales absceso intracraneal botulismo encefalitis hiperglucemia / hipoglucemia urgencia/emergencia hipertensiva desordenes psiquiatricos conversion uremia injuria espinal neoplasia intracraneal migrana compleja epilepsia

COMPLICACIONES Trastornos de deglución. Delirium Depresión

METODOS DIAGNOSTICOS TAC de cráneo sin contraste Estudios hematológicos: Recuento celular Plaquetas TP y TPT Bioquímica Otras en función de la sintomatología (gasometría arterial, punción lumbar si se sospecha hemorrgia subaracnoidea, etc). Estudios específico dirigidos a concretar la etiologia

METODOS DIAGNOSTICOS Electrocardiograma Radiografía de tórax Estudios neurovascular no invasivos (ultrasonografía). Estudio cardiólogico: ecocardiograma, holter. Arteriografia. Estudios inmunológicos y serológicos (suero, líquido cefalorraquídeo). Estudios procoagulantes.

MANEJO DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR CUIDADOS RESPIRATORIOS: Pacientes con disminución del nivel de conciencia: – Mantener posición de la cabeza a 30-45º. – Colocar sonda naso gástrica para evitar bronco aspiración. – Fisioterapia respiratoria y aspiración frecuente de secreciones. En caso de saturación de oxigeno menor de 95%: administrar oxígeno a 3 litros por min. Intubación oro traqueal en caso de Glasgow menor o igual a 8.

MANEJO DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR CONTROL CARDIOLÓGICO: ECG al ingreso y a las 24 hrs (para detección precoz de arritmia e isquemia del miocardio). Monitorización cardíaco continúo del paciente (cuando se disponga).

MANEJO DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO Ssn 1,500 mL en 24 hrs. dosis de acuerdo al riesgo o presencia de complicaciones cardiacas y edema cerebral. No soluciones glucosada, a menos que glc. sérica ´<60 mg/dL, modificar u omitir controles de glucemia. Las vías venosas deben mantenerse sólo si son imprescindibles para tratamiento IV y se colocarán en el brazo no parético. líquidos IV debe ser por un periodo promedio de 24 horas. Omitir líquidos IV al iniciar la v ía oral

MANEJO DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR CONTROL DE GLUCEMIA Es necesario tratamiento precoz de la hiperglucemia Se podrá manejar el control de la glucemia con infución continua de insulina cuando el paciente esté ingresado en UCI o cuidados intermedios, y además se cuente con las condiciones para control horario de la glucemia. Glucemia mayor de 180mg/dL deben tratarse con insulina rápida subcutánea: Realizar controles de glucemia. El intervalo máximo será de 6 hrs entre cada examen por un periodo de 24 hrs.

MANEJO DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR CUIDADOS POSTURALES Y PREVENCIÓN DE ÚLCERAS DE DECÚBITO CUIDADOS DE LAS VIAS URINARIAS CONTROL DE LA HIPERTERMIA PREVENCION DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) Y EMBOLISMO PULMONAR Heparina de bajo peso molecular (primera opción): Enoxaparina: 40 mg/ 24 hrs SC, o Fraxiparina 0,4 mL/ 24 hrs SC, si peso menor de 70 kg, y 0,6 si peso mayor de 70 kg. – Heparina sódica: 5,000 U SC cada 12 horas (segunda opción).

MANEJO FARMACOLÓGICO: PROTECCIÓN GASTROINTESTINAL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL: Los antihipertensivos de elección son los inhibidores de la enzima (IECA), ARA II y los beta bloqueadores IV. Los calcio antagonistas y otros vasodilatadores no se deben utilizar, porque aumentan la presión intracranea na:

MANEJO FARMACOLÓGICO: antihipertensivos parenterales está restringido a las siguientes situaciones: Transformación hemorrágica aguda de un evento Isquémico. Isquemia miocárdica. Falla ventricular izquierda. Falla renal. Disección arterial.

MANEJO FARMACOLÓGICO: HIT,edema cerebral : no esteroides.manitol al 20% de 0.7 a 1 gr por kg de peso (250 mL) suministrado en 20 minutos. Seguido de 0.3 a 0.5 gr por Kg cada 4 horas por un periodo no mayor de tres días, mantener una osmolaridad plasmática de 320 miliosmoles por litros. furosemida en bolo de 40 mg ó 10 mg cada 8 horas (disminuye el volumen cerebral) se puede utilizar en conjunto con el manitol cuando no hay mejoría del cuadro. No debe usarse como terapia de largo plazo, por la alteración hidroelectrolítica secundaria

MANEJO FARMACOLÓGICO: FARMACOS ANTICONVULSIVANTES: En la enfermedad cerebro-vascular aguda no se recomienda, ya que no existe ninguna información que sustente su utilidad. Sin embargo debe brindar tratamiento de las recurrencias, se indica: Fenitoína intravenosa a 20 mg/kg a una velocidad de infusión de 50 mg por minuto y se continúa a una dosis de 125 mg intravenosa cada 8 horas hasta cambiar a la vía oral.

TRATAMIENTO ESPECIFICOS: Referir a neurocirugía en: presencia de hidrocefalia e infarto de hemisféricos grandes, infarto cerebral masivo, infarto de hemisferio no dominante con edema y desplazamiento de línea media, hematoma cerebeloso superior a 3 cm y con puntuación menor a 14 puntos de Glasgow, hematoma lobares tamaño moderado a grande con deterioro clínico marcada y sin respuesta a medidas médicas.

TRATAMIENTO ESPECIFICOS: Terapia trombolítica Para la aplicación de la terapia trombolítica, sólo se acepta la vía venosa, la cual debe realizarse con rTPA (activador del plasminógeno tisular recombinante) a dosis de 0.9 mg/kg (dosis máxima 90 mg). Se debe administrar el 10% de la dosis en bolo y el resto en una infusión en 60 minutos.

TRATAMIENTO ESPECIFICOS: Antiagregantes plaquetarios El ácido acetilsalicílico. Puede recomendarse 325 mg día como dosis mínima. El clopidogrel prevención secundaria a una dosis de 75 mg diarios por vía oral. warfarina, cuando se ha comprobado una causa cardioembólica, se recomienda su uso a dosis que mantengan un INR 2-3. La ticlopidina en la prevención secundaria, a dosis de 250 mg vía oral cada doce horas, cada dos semanas por tres meses, un control hematológico por sus efectos secundarios sobre el tejido hematopoyético.

La rehabilitación debe comenzar dentro de las primeras 24 hrs de confirmado el diagnostico, con la evaluación de la deglución por un fonoaudiólogo. A largo plazo, Debe ser una rehabilitación integral, tanto motora como cognitiva y emocional. El inicio precoz de la rehabilitación mejora la funcionalidad a largo plazo del paciente.