COSTO EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA DE RESINCRONIZACION CARDIACA

EPIDEMIOLOGIA EN FALLA CARDIACA 1. Siete millones de personas en USA 2. 400.000 casos nuevos/año 3. 250.000 muertes/año 4. Corresponde al 40% de las hospitalizaciones 5. En Clase IV 60% mueren en un año 6. Primera causa hospitalización mayores de 65 años

CIFRAS EN FALLA CARDIACA Incidencia de 5/1000 x año. Prevalencia de 1 a 10%. Afecta 0,4 a 2% de la población general. 25% CFIII y 5% CFIV. 80% CMD Isquemica, 20% CMD Idiopatica

EFECTIVIDAD LIMITADA TERAPIAS ACTUALES MORTALIDAD – USA EFECTIVIDAD LIMITADA TERAPIAS ACTUALES More than 2x increase since 1980 Persons Modificado de New Medicine Report #501, July 28, 1997

SEVERIDAD DE LA FALLA CARDIACA Y MORTALIDAD NYHA II n=103 CHF 12% Other 24% Sudden death 64% NYHA III n=232 CHF 26% Other 15% Sudden death 59% NYHA IV n=27 CHF 56% Other 11% Sudden death 33% n=Number of deaths MERIT-HF Study group. Lancet. 1999; 353: 2005.

SOBREVIDA COMPARATIVA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA 1 año 2 años Cáncer de mama 88 80 Cáncer de próstata 75 64 Cáncer de colon 56 48 Insuficiencia cardiaca 67 41 3 años 72 55 42 24 WMRHA, 1995:71,210,82

POBRE CALIDAD DE VIDA EN FALLA CARDIACA Overall perception of health 36 45 55 48 52 56 58 70 Heart Failure NYHA Class IV Heart Failure NYHA Class III Heart Failure NYHA Class II Chronic Bronchitis Valve disease symptomatic AF symptomatic Angina Depression General population Adjusted SF 36 means Main purpose: Remind all of the poor quality of life that burdens heart failure patients Key messages: Patients with heart failure have statistically significant impairment of all aspects of their quality of life when compared with other chronic disorders. Additional information: From a community screening study involving over 4,000 people in Birmingham, UK. The SF 36 is a standard quality of life instrument that should be familiar to most clinicians. The lower the score, the more significant is the perceived impairment. Hobbs FDR, et al. Eur Heart J 2002;23:1867-1876 Doug Smith:

COSTOS EN FALLA CARDIACA Us 19.000 millones/año 2001 2% gasto sanitario total Consume el 6% del presupuesto USA (38 billones de U$ dólares) 20% de costos de atención domiciliaria

COSTOS DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA SEGÚN LA CLASE FUNCIONAL NYHA I-II III IV Francia 878 3.373 6.754 Países Bajos 318 2.545 10.437 Alemania 1.319 2.264 ND Bélgica 793 1.934 24.790 ND: no disponibles. Cifras en euros/paciente/año. Macias-Gallego Rev Esp Cardiol Supl. 2005;5:18B-23B

3.4 % de la población en falla cardíaca CUANTOS PACIENTES CON FALLA CARDIACA EN COLOMBIA SON CANDIDATOS PARA RESINCRONIZADOR? Prevalence 1%= 400.000 Población total 400.000 CFI-II CF III-IV FE <30% 120.000 QRS Normal QRS ancho BRI 18.000 F.A. No F.A. 13.500 70% 30% 15% 85% 75% 25% Resincronización 3.4 % de la población en falla cardíaca

IMPORTANCIA DE CONOCER EL PORCENTAJE DE PACIENTES SUSCEPTIBLES DE RESINCRONIZACION? 1. SOCIAL: Dimensiona el impacto social de la terapia. Reorienta políticas de salud en relación con grupos de patologías. Se crea una demanda social por el dispositivo. 2. ECONOMICO: Afecta planes del sistema de salud privado y publico. Enfermedad de alto costo. Costos de hospitalización y medicaciones

HECHOS EN FALLA CARDIACA I Gran problema médico Hospitalizaciones prolongadas Frecuentes recurrencias Terapia multifármacos Deterioro en calidad de vida Efecto limitado de la medicación Tendencia a la progresión Alta mortalidad asociada Afecta población general entre 45 a 75 años

HECHOS EN FALLA CARDIACA II Impacta servicios de salud por gastos en hospitalización y fármacos Incrementa costos por atención en unidades especializadas Incrementa costos por atención médica especializada, laboratorios paraclínicos

INDICACION DE RESINCRONIZACION CARDIACA CLASE I NIVEL EVIDENCIA A 1. Clase Funcional NYHA III-IV. 2. FE < 35%. 3. Duración QRS > 150 mseg 4. Bloqueo de rama izquierda. 5. PR Prolongado >150 mseg 6. Ritmo sinusal. 7. Refractarios a fármacos.

RESULTADOS ESTUDIOS CLINICOS Mejoría de la clase funcional Mejoría en la calidad de vida Mejoría en la prueba de 6 minutos Mejoría en consumo de Oxígeno Mejoría en parámetros hemodinámicos Mejoría en parámetros ecocardiográficos

Days after Randomization Punto Final Primario Muerte u Hospitalización por Cualquier Causa Event-free Survival (%) 100 80 60 40 20 120 240 260 480 600 720 840 960 1080 Pacemaker (414 events p=0.014) Pacemaker-defibrillator (390 events, p=0.010) Pharmacologic therapy (216 events) Days after Randomization COMPANION: N Engl J Med 2004; 350: 2140-50

Pharmacologic therapy (77 events) Days after Randomization B. Punto Final Secundario Muerte por Cualquier Causa 100 Pacemaker-defibrillator (105 events, p=0.003) 80 60 Event-free Survival (%) 40 Pharmacologic therapy (77 events) 20 Pacemaker (131 events p=0.059) 120 240 260 480 600 720 840 960 1080 Days after Randomization COMPANION: N Engl J Med 2004; 350: 2140-50

Event-free Survival (%) Months after Implantation 100 95 90 85 80 75 70 Cardiac resynchronization P=0.03 Control Event-free Survival (%) 0 1 2 3 4 5 6 Months after Implantation No. AT Risk Control 225 214 204 197 191 179 70 Cardiac resynchronization 228 218 213 209 204 201 99 N Engl J Med, Vol. 346, No. 24 – June 13, 2002

DISMINUCIÓN DE LOS INGRESOS HOSPITALARIOS Y LOS COSTES PRODUCIDA POR TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN

¿QUE ES UN ANÁLISIS COSTO EFECTIVIDAD? 1. Evalúa terapias e intervenciones medicas 2. Costo de la terapia justificable basados en el beneficio que proporcionan. Las terapias medicas novedosas deben compararse con la mejor alternativa disponible para calcular el incremento en el costo efectividad de la nueva terapia. 30

FORMULA COSTO -EFECTIVIDAD Costo Terapia1 – Costo Terapia2 CE = Años de Vida Terapia1 – Años de vida Terapia2 Costo TRC – Costo Terap. Med CE = Años de Vida TRC – Años de vida Terap. Med.

RELACION COSTO -EFECTIVIDAD < U$ 50.000 es costo efectivo. > U$ 100.000 NO es costo efectivo. Entre U$ 50.000 a U$ 100.000 esta en la zona gris.

RELACION COSTO -EFECTIVIDAD Cost per patient $0 $20 $40 $60 CRT+ICD CRT Hip/knee replace PTCA CABG Dialysis $ thousands Total Annual Expenditures $0 $5 $10 $15 $20 $ Billions Main purpose: Respond to concern that CRT/CRT + ICD is too expensive. Key messages: Like cardiac resynchronization therapy, a variety of medical procedures exist to help improve patients’ quality of life, clinical status, and survival. Many of these procedures –and their associated costs – are accepted as standard of care. Total annual expenditures for CRT and CRT+ICD remain relatively minor when compared with other standards of care. CRT and CRT+ICD devices last 4 to 6 years Additional information: US data only. Data sources: All except dialysis: Weighted DRG payment for 2003 using the number of discharges in 2000: HCUPnet, Healthcare Cost and Utilization Project. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. http://www.ahrq.gov/data/hcup/hcupnet.htm. Dialysis: Medicare 2000 payment per patient: The United States Renal Data System (USRDS), 2002. www.usrds.org +This cost comparison is meant for illustrative purposes only; it is not intended as a therapeutic comparison. Modificado de JACC Vol. 46. No. 12,2005: 2322-4

MODELO DE MARKOV PARA TRC Modificado de Ann Inter Med. 2004; 141:343351

COSTO EFECTIVIDAD DE TRC Cost of CRT insertion, $ Monthly cost of CRT, $ Cost of hospitalization for lead infection, $ Cost of hospitalization for lead failure, $ Cost of battery replacement, $ Cost of heart failure hospitalization, $ 33 495 771 30 997 28 835 15 427 16 747 385 15 499 14 417 10 660 50 242 1 216 46 496 43 252 20 193 31 000 NA 25 800 23 200 Medical Survey 8 9 Modificado de Ann Inter Med. 2004; 141:343351

EFECTIVIDAD DE UNA TERAPIA Mide éxito para evitar una complicación ó mejorar pronóstico de una enfermedad La efectividad es visible si la terapia mejora la calidad de vida y/o incrementa la expectativa de vida Efectividad alta, costo de la terapia elevado es justificado. La cantidad y calidad de vida puede medirse de manera combinada mediante el parámetro QALYs (calidad de vida ajustada por años de vida salvados). QALYs valora la mejoría independiente del pronóstico. QALYs se expresa en un rango de 0 (paciente fallecido) a 1 (paciente con óptima calidad de vida). La calidad de vida puede medirse con el cuestionario de Minesota, la forma SF36 o el EuroQoL.

PROYECCION DE SOBREVIDA ESTUDIO COMPANION

FORMULA COSTO -EFECTIVIDAD Costo TRC – Costo T.M.O. CE = = U$ 19.600 Años de Vida TRC – Años de vida T.M.O. QALYs = 0,71 (COMPANION)

FORMULA COSTO -EFECTIVIDAD Costo TRC (D) – Costo T.M.O. CE = = U$ 43.000 Años de Vida TRC (D) – Años de vida T.M.O. QALYs = 0,84 (COMPANION)

MAS ALLA DEL ANALISIS PRIMARIO DEL COMPANION CRT CRT-D TMO Costo Implante Costo proyectado a 7 años U$ 20.500 U$ 39.400 U$ 29.500 U$ 52.700 U$ 59.900 U$ 82.200 U$ 46.000 Costo Total 3,01 3,15 QALYs = U$ 82.200 – U$ 59.900 CE = = U$ 160.000 3,15 – 3,01

CONCLUSIONES TRC tiene un costo primario alto. TRC menos costosa que TRC con CDAI. TRC con o sin CDAI es superior a TMO en términos de morbimortalidad. TRC con o sin CDAI es costo efectiva en relación a TMO (resultados a 2 años y proyecciones a 5 y 7 años).

CONCLUSIONES TRC es similar a TRC con CDAI en resultados clínicos y pronóstico a largo plazo como tratamiento de la falla cardiáca. De acuerdo a las reglas básicas de costo efectividad TRC con CDAI debe compararse con TRC y no con TMO. No hay estudios que comparen costo efectividad de TRC vs. TRC mas CDAI (MADIT – CRT y REVERSE) Mientras estos estudios se realizan TRC mas CDAI debe basarse en una selección individual orientada principalmente en las indicaciones de CDAI.