CANCER DE PANCREAS: LOCALMENTE AVANZADO IRRESECABLE Y ENFERMEDAD METASTASICA MENDEZ NORBERTO, MED. HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS. ONCOLOGIA 12 DE AGOSTO DE 2014

Cáncer Pancreas por Estadio. (SEER Database) Recent Developments and Future Directions in the Treatment of Pancreatic Cancer Cáncer Pancreas por Estadio. (SEER Database) Clasificación por estadio % al Diagnóstico Sobrevida a 5-años % Localizado 8 22 Localmente avanzado/ irresecable 27 9 Metastásico 55 2 SEER, Surveillance Epidemiology and End Results. According to SEER data, these are the proportions of patients with each stage of pancreatic cancer at diagnosis. Unfortunately, only a very small minority of patients have localized, potentially operable disease. Even patients with localized disease have a fairly dismal long-term survival rate. The remaining patients are distributed between those with locally advanced unresectable and metastatic disease. Very few patients with metastatic disease survive for 5 years. Siegel R, et al. CA Cancer J Clin. 2012;62:10-29. 2 2

Como tratar a pacientes con cáncer de páncreas irresecable? Año 2013 Quimioterapia paliativa se indica para enfermedad localmente avanzada o enfermedad metastásica. Sólo gemcitabina ó en combinación con otros agentes. FOLFIRINOX (5FU, Irinotecan, oxaliplatino) ha demostrado ser superior a gemcitabina en enfermedad metastásica, pero con mayor toxicidad. Se puede considerar radiación concurrente con fluoropirimidina al inicio o luego de quimioterapia. Para pacientes con pobre PS tratamiento de soporte. SERVICIO DE ONCOLOGIA.HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS.2014

ESMO: 0CTUBRE DE 2012. NCCN: ACTUALIZADO A 2014. QUE DICEN LAS GUÍAS? ESMO: 0CTUBRE DE 2012. NCCN: ACTUALIZADO A 2014. SERVICIO DE ONCOLOGIA.HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS.2014

ESMO 2012 SERVICIO DE ONCOLOGIA.HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS.2014

NCCN 2014 SERVICIO DE ONCOLOGIA.HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS.2014

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Puntos Clave La quimioterapia de inducción antes de la radioterapia podría ayudar a seleccionar los pacientes apropiados para esta modalidad excluyendo aquellos que rápidamente desarrollen progresión metastásica. SERVICIO DE ONCOLOGIA.HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS.2014

Puntos Clave El rol de la quimioradioterapia para la enfermedad localmente avanzada está actualmente siendo re-evaluada después de la información publicada del estudio LAP-07. SERVICIO DE ONCOLOGIA.HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS.2014

Puntos Clave FOLFIRINOX y gemcitabina/nab-paclitaxel representan las 2 consideraciones terapéuticas para pacientes con enfermedad avanzada y buen PS; (en ausencia de estudios randomizados que los comparen entre sí la elección debe ser individualizada) SERVICIO DE ONCOLOGIA.HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS.2014

Radioterapia para Localmente Avanzado Quién se beneficia con terapia agresiva local y como reconocer estos pacientes? 30% del total de casos son irresecables y no tienen mttss. Este 30% muere con progresión local. Quimioterapia inicial para seleccionar los pacientes. SERVICIO DE ONCOLOGIA.HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS.2014

Radioterapia para Localmente Avanzado ECOG 4201 demostró mejora en SG al agregar RT a gemcitabina comparando con gemcitabina sola en pacientes irresecables. LAP-07. en este estudio los pacientes fueron asignados a gemcitabina seguida de 54 Gy (EBRT) con capecitabina concurrente.NO demostró mejora en SG. SERVICIO DE ONCOLOGIA.HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS.2014

Tratamiento Sistémico para Enf. Metastásica Nueva era en quimioterapia de Ca. de pancreas avanzado. Nuevas opciones=Nuevos desafíos. 5FU y Gemcitabina desde 1996.Modestos resultados. Período de 17 años. 5.7 months, SERVICIO DE ONCOLOGIA.HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS.2014

Tratamiento Sistémico para Enf. Metastásica FOLFIRINOX: 2010 cuando el estudio fase II/III PRODIGE 4/ACCORD 11 cambia el concepto de quimioterapia en esta enfermedad. 342 pacientes en 48 lugares de Francia desde 2005 a 2009. 5.7 months, SERVICIO DE ONCOLOGIA.HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS.2014

ESQUEMA del estudio fase III Gemcitabina vs FOLFIRINOX Adenocarcinoma de páncreas.Enfermedad metastásica Gemcitabina 1000 mg/m2 semanal x 7 - 8, luego semanal x 3 o 4 (n = 171) FOLFIRINOX Oxaliplatino 85 mg/m2 LV 400 mg/m2 Irinotecan 180 mg/m2 5-FU bolo 400 mg/m2, luego 2400 mg/m2 infusión en 46 hrs (n = 171) ECOG, Eastern Cooperative Oncology Group; FOLFIRINOX, leucovorin, 5-fluorouracil, irinotecan, oxaliplatin; 5-FU, 5-fluorouracil; LV, leucovorin; PDAC, pancreatic ductal adenocarcinoma; PS, performance status. Conroy T, et al. N Eng J Med. 2011;364:1817-1825. 17

Tratamiento Sistémico para Enf. Metastásica PRODIGE 4/ACCORD 11. FOLFIRINOX GEMCITABINA SG 11,1 6,8 SLP 6,6 3,3 NEUTROPENIA 46% 21% N. FEBRIL 5% 1% DIARREA 13% 2% CALIDAD VIDA ++++ ++ COSTO + 5.7 months, SERVICIO DE ONCOLOGIA.HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS.2014

FOLFIRINOX vs Gemcitabina: OS y PFS (tomado de CCO) HR: 0.57 (95% CI: 0.45-0.73; P < .001 by stratified log-rank test) 100 100 HR: 0.47 (95% CI: 0.37-0.59; P < .001) 75 75 FOLFIRINOX FOLFIRINOX Patients Without Progresion (%) Gemcitabina 50 Gemcitabina 50 Patients Alive (%) 25 25 CI, confidence interval; FOLFIRINOX, leucovorin, 5-fluorouracil, irinotecan, oxaliplatin; HR, hazard ratio; OS, overall survival; PFS, progression-free survival. Significant improvements, both in overall and progression-free survival, were seen with FOLFIRINOX compared to gemcitabine monotherapy. 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Months Months Pts at Risk, n Pts at Risk, n Gemcitabine 171 134 89 48 28 14 7 6 3 3 2 2 2 2 1 Gemcitabine 171 88 26 8 5 2 FOLFIRINOX 171 146 116 81 62 34 20 13 9 5 3 2 2 2 2 FOLFIRINOX 171 121 85 42 17 7 4 1 1 Conroy T, et al. N Eng J Med. 2011;364:1817-1825. 19

Tratamiento Sistémico para Enf. Metastásica FOLFIRINOX. Dosis óptima aún no precisada. Variaciones por toxicidad. No existe aún biomarcador que prediga la respuesta. 5.7 months, SERVICIO DE ONCOLOGIA.HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS.2014

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Tratamiento Sistémico para Enf. Metastásica MPACT (Metastatic Pancreatic Adenocarcinoma Clinical Trial) : 861 pacientes en 151 lugares en 11 países 2009 a 2012. nab-paclitaxel seguido de gemcitabina Vs gemcitabina semanal por 7 u 8 semanas. Tto hasta progresión. No ciego. No se valoró Calidad de vida. 5.7 months, SERVICIO DE ONCOLOGIA.HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS.2014

Tratamiento Sistémico para Enf. Metastásica La combinación prolongó la SG 2 meses. ( de 6.7 meses con GEM a 8.5 meses con la combinación) (hazard ratio [HR] = 0.72;P = .000015). Toxicidad:  neutropenia (38% vs 27%), fatiga (17% vs 7%), y neuropatía periférica (17% vs 1%). 5.7 months, SERVICIO DE ONCOLOGIA.HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS.2014

5.7 months,

Que régimen…. para que paciente? Mal PS. GEMCITABINA STANDARD BUEN PS. ???? Al momento no hay estudios en marcha ó programados que comparen nab paclitaxel gemcitabina Vs FOLFIRINOX. SERVICIO DE ONCOLOGIA.HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS.2014

JCO. 10 AGOSTO DE 2014 SERVICIO DE ONCOLOGIA.HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS.2014

Ambos regímenes son claramente activos. JCO. 10 AGOSTO DE 2014 Ambos regímenes son claramente activos. Existen diferencias entre los grupos tratados. comparación “Head to head” para valorar sobrevida, calidad de vida y 2ª línea. Conveniencia de inversión de recursos…. 1-Propuesta de avanzar en conocimiento de biología y genética molecular para seleccionar pacientes SERVICIO DE ONCOLOGIA.HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS.2014

SPARC (Secreted Protein Acidic and Rich in Cysteine) Proteína encontrada en el estroma del cáncer pancreático. SPARC se piensa es responsible de la distribución de nanopartículas dentro de la densa masa fibrótica. Importancia potencial como biomarcador para seleccionar pacientes que se beneficiarán con GEM-Nab Paclitaxel. SERVICIO DE ONCOLOGIA.HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS.2014

JCO. 10 AGOSTO DE 2014 2ª propuesta sería profundizar conocimientos en terapias inmunológicas (agonistas CD40 ó estrategias de ingeniería con Células T) . Teoría de estroma tumoral como barrera a citotóxicos. SERVICIO DE ONCOLOGIA.HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS.2014

Como tratar a pacientes con cáncer de páncreas irresecable? Año 2013. Quimioterapia paliativa se indica para enfermedad localmente avanzada o enfermedad metastásica. Sólo gemcitabina ó en combinación con otros agentes. FOLFIRINOX (5FU, Irinotecan, oxaliplatino) ha demostrado ser superior a gemcitabina en enfermedad metastásica, pero con mayor toxicidad. Se puede considerar radiación concurrente con fluoropirimidina al inicio o luego de quimioterapia. Para pacientes con pobre PS tratamiento de soporte. SERVICIO DE ONCOLOGIA.HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS.2014

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