CENTRO ONCOLÓGICO DE GALICIA

Presentación del tema: "CENTRO ONCOLÓGICO DE GALICIA"— Transcripción de la presentación:

1 CENTRO ONCOLÓGICO DE GALICIA
CÁNCER DE PÁNCREAS: “TRATAMIENTO LOCALMENTE AVANZADO Y PRIMERA LINEA METASTASICA” JOSÉ CARLOS MÉNDEZ ONCOLOGÍA MEDICA CENTRO ONCOLÓGICO DE GALICIA A CORUÑA Ourense, 01 Diciembre del 2011

2 Epidemiología En 2010, 43.000 nuevos casos con 36800 muertes en EEUU.
10ª causa de nuevo diagnóstico. 4ª causa de muerte relacionada con cáncer. Solo el 20% son resecables en el momento diagnóstico. La sobrevida en pacientes operados y con márgenes libres es del 10-25%.

3 TRATAMIENTO LOCALMENTE AVANZADO
Definición: LCA: Tumor que no metastiza a distancia pero que afecta a el eje celíaco y AMS. Representa el 25% casos de presentación inicial. Cuando existe una afectación vascular limitada por el tumor, se denomina enfermedad resecable bordeline. Irresecable: Cuadro M1 esta presente. Existe invasión: Arterial: Tronco celíaco; Art. Hepática y AMS. Venosa: V. Porta y VMS. Reacción desmoplásica.

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5 TRATAMIENTO LOCALMENTE AVANZADO
Obligatorio confirmación histológica de malignidad. Tratamiento de QT + RT: Estudio GITSG. Aumento OS x2: 42,2 vs. 22,9 sem. (40Gy) Estudio fase II, NCCTG RT con Gem + CDDP Aceptable toxicidad; sin beneficio OS, comparado con otros regimenes. Tratamiento de QT QT + RT: Individuos muy seleccionados, irresecables, que pasan a resecables. Seguido a cirugía, tienen misma tasa de OS que los resecables de inicio.

6 TRATAMIENTO LOCALMENTE AVANZADO
Paciente con ictericia; biopsia (+), stent metálico; PS: 0-1; no M1: QT + RT 45-54 Gy con 5FU. 36 Gy con Gem. Paciente con PS bajo: QT es una opción válida. 2 resultados de ensayos clínicos randomizados que compararon QT vs. QT + RT; fueron contradictorios. Gemcitabina como radiosensiblizador: Evidencia, sugiere, que tenga resultados parecidos al uso de 5-FU. No existencia estudios randomizados que sean > GITSG. Estudio ECOG 4201 Gem vs. Gem + RT

7 TRATAMIENTO LOCALMENTE AVANZADO
Estudio ECOG 4201: n: 71. Pacientes con ca. páncreas irresecables. Protocolo: Gem 1000 mg/m2/wk; 6 wks/7 wks seguido de 3wk/4 wks (n: 37). VS. Gem 600 mg/m2/wk de 1 a 5 wk con RT desde el D1, 50.4 Gy seguido 4 wk mas tarde de Gem 1000 mg/m2; 3 wk/4 wks (n: 34). Toxicidad G 4/5: (41 vs. 9%) pero G3/4 fue similar (77 vs. 79%). No diferencias en cuanto QoL, semanas 6; 15 a 16 y 36. OS: 9.2 m vs m Mejora OS con la adición de RT a Gemcitabina en irresecables con toxicidad aceptable. Patrick J. JCO. 2011(34)

8 TRATAMIENTO 1ª LINEA METASTASICO (I)
El cáncer de páncreas metastasico (MPA), tiene un mal pronóstico. Una sobrevida de 2-4 meses cuando solo tratamos con BSC. En pacientes con buen PS, se vió que la QT mejora la sobrevida comparada con BSC. Durante 20 años el tratamiento de elección era el 5-FU, hasta que en 1995, apareció la Gemcitabina, que ha sido hasta hoy, el tratamiento estandar en esta situación clínica.

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10 TRATAMIENTO 1ª LINEA METASTASICO (II)
Gemcitabina: Monoterapia: Estudio fase III: Comparativo con 5-FU. OS de 6 m y vivos a 1 año: 20% FDR (Fixe-Dose Rate): 10 mg/m2 en 150´ vs. 30´ estandar. Mejor Respuesta; PFS y OS en FDR. No criterios pre-fijados para significación. Mayor toxicidad (hematológica) y mas cara. Fase II del CALGB: No mas estudios de FDR Gem están justificados. Burris. JCO 1997; 23: Di Marco. Oncol. Rep 2010; 23: Poplin E. ECOG. JCO 2009; 27: Kulke MH. CALGB JCO 2000; 27:

11 TRATAMIENTO 1ª LINEA METASTASICO (III)
Gemcitabina + Fluopirimidinas: 3 estudios randomizados realizados y un meta-analísis de dichos estudios, no incrementan beneficio en la OS. Combinación con Capecitabina: Aumenta RR y PFS (HR:0,79; p=0.04) sin mejoría en OS. Gemcitabina + Platinos: Estudio GECOR/GISCAD (GemOx): Superior en RR (26.8 vs. 17,3%) y PFS. No mejoría de OS. Tendencia aumento mediana OS en pacientes M1 pero no en LCA. Prometedores resultados; gran estudio ( n: 832); no mejoría OS fue observada Cisplatino: Resultado de 2 fases III con CDDP/wk, resultados desalentadores. Meta-analísis de 6 estudios randomizados; combinación no mejoría OS sobre Gem. Sultana A. JCO. 2007; 25: Cunninganh D. JCO 2009; 27: Louvet C. GERCOR and GISCAD phase III trial. JCO 2005; 23: Colucci G. JCO 2010; 28: Colucci G. Cancer 2002; 94: Heinemann V. JCO 2006; 24:

12 TRATAMIENTO 1ª LINEA METASTASICO (IV)
Gemcitabina + Inh. Topoisomerasa: Testado en fase III con CPT-11 Mejor RR (16,1 vs 4,4 %; p<0,001). Tiempo a la progresión (TTP); OS y QoL no diferencias Mayor toxicidad en combinación ; CPT-11: Diarrea G3/4(18,5 vs. 1,8%) Otro estudio con n: 145 pacientes: No mostró diferencias en OS, TTP y QoL. Estudio Fase II CALGB; n:259 pacientes: Varias combinaciones: Gem-CDDP; FDR Gem; Gem-Dox; Gem CPT-11. No superioridad y OS similar en todas No se soporta otros estudios con estos regimenes en MPA. Kulke MH. CALGB JCO 2009; 27: Rocha Lima CM. JCO 2004; 22: Stathopoulos GP. Br J Cancer 2006; 95:

13 TRATAMIENTO 1ª LINEA METASTASICO (VI)
Gemcitabina + Agentes Diana: Los CP sobreexpresan en un alto % EGFR, asociado a mayor agresividad y peor pronostico Gemcitabina con Erlotinib: Estudio fase III, n: 569 paciente, vs. gem + placebo RR fue similar en ambos brazos (8,6 vs. 8.0%). Único que demostró una significante prolongación de la OS (HR: 0,82; p=0,038). La magnitud de la mediana OS fue modesta; en 0.33 m. (6,24 m vs. 5,91). Mayor toxicidad en el brazo de erlotinib Rash cutáneo; diarrea y enfermedad intersticial pulmonar. Beneficio clínico, restringido a algunos subgrupos Varón; <65 años; PS:2; MPA, aparecer rash cutáneo Moore MJ. NCICTG. JCO 2007; 25:

14 TRATAMIENTO 1ª LINEA METASTASICO (VII)
Gemcitabina + Agentes Diana: Bevacuzimab: Un estudio realizado confirma que no mejora OS. Cetuximab: Estudio con n: 745 pacientes No demostró ningún beneficio. Fase II en ASCO 2010 Conatumumab. AMG 479 Marimast; Tipifarnib; GV1001 VEGF-I: Axitinib; aflibercept. Di Marco M. Oncol Rep 2010; 23: Kindler HL. CALGB JCO 2010; 28: Philip PD. SWOG Trial S0205. JCO 2010; 28: Kindler HL. Lancet Oncol. 2011; 12::

15 TRATAMIENTO 1ª LINEA METASTASICO (VIII)
FOLFIRINOX vs. Gemcitabina; 1ª línea Mtx: Estudio Fase II/III (PRODIGEN-4/ACCORD-1). n: 342 pacientes 1º Objetivo: Incremento mediana OS. 2º Objetivo: PFS; QoL; RR y Toxicidad. Estudio fue prematuramente parado, 09/2009, ademas de datos de un comité independiente, un analísis interno, mostró que el 1º objetivo fue alcanzado, con p<0.001. Analísis final, presentado en ASCO 2010. Ychou M. Ann Oncol. 2003;14: Ychou M. [Abstract 4516]. JCO 2007;25185 (Suppl Part I):201s.

16 TRATAMIENTO 1ª LINEA METASTASICO (IX)
FOLFIRINOX vs. Gemcitabina; 1ª línea Mtx: Resultados: RR: 31.6 vs. 9.4%; p<0,0001. PFS: 6.4 vs. 3.3 m; p< OS: 11.1 vs. 6.8 m; p< OS 1 año: 48,4 vs. 20.6% (HR:0,57. p<0.001). OS despues de PE y despues de 2 línea QT, fue similar en ambos brazos. Mas tóxico: 45,7% neutropenia G3/4 (colangitis); 5,4% NF; 12,7% diarrea G3/4; tox. Neurosensorial. 42% pacientes necesitaron soporte con G-CSF. No diferencia en la QoL. Deterioro definitivo de la escala global de QoL fue mas rápido en el brazo de gemcitabina (HR:1,45; p<0.001) Ychou M. Ann Oncol. 2003;14: Ychou M. [Abstract 4516]. JCO 2007;25185 (Suppl Part I):201s.

17 CONCLUSIONES Grandes estudios randomizados han sido realizados para optimizar tratamiento con Gemcitabina y combinaciones con otros agentes citostáticos y biológicos, arrojando resultados desalentadores. Pacientes con cualquier estadio debe ser candidatos potenciales a participar en ensayo clínico. Solo la inhibición del EGFR, Erlotinib combinado con Gemcitabina; ha llevado a un pequeño pero estadísticamente significativa, ventaja en la OS sobre Gemcitabina en monoterapia. Folfirinox aumenta la OS significativamente con preservación de la QoL, en pacientes metastásicos, muy bien seleccionados con buen PS.

18 CONCLUSIONES Si el Folfirinox puede ser pautado a pacientes no seleccionados, con CPM; LCA; en neoadyuvancia/adyuvancia, es un interrogante que debería ser adecuadamente testado en ensayos clínicos específicos. Complejidad de las vías metabólicas y sus señales; hacen que los agentes diana, por si solos, sean poco efectivos. Desmoplasia circundante al tumor, nos hace pensar el papel que pueda jugar los elementos del tejido conectivo a nivel de tratamiento. Células stem del CP, son altamente tumorogénicas, pudiendo generar diversidad fenotípica dentro del tumor, lo que le puede conferir resistencia a las terapias estandar.