“Implicancias de escenarios de reforma en funcionamiento del Mercado de la salud” Asociación de Clínicas y Prestadores de Salud Privados A.G Héctor Sánchez R. Noviembre 2014

Temario Los desafíos de nuestro Sistema de Salud Los diferentes escenarios de Reforma e impacto.

Los Principales desafíos del sistema de salud en Chile El envejecimiento de la población Chile envejece a mayor velocidad : El índice de envejecimiento se ha duplicado en 20 años. El índice de dependencia ha aumentado un 43% en igual período Consecuencias: mayor grado de dependencia económica, cada vez con mayor subsidio fiscal, sobre todo en salud y seguridad social. El Estado como “ASEGURADOR y COMPRADOR” de nuevos servicios en salud. El perfil epidemiológico Crecimiento de las principales enfermedades crónicas prevenibles Consecuencias: Aumento de la demanda de servicios de salud con aumento de los costos, generando desajustes entre los modelos de financiamiento y atención existentes y las necesidades de la población. El crecimiento de los costos en salud Perfil demográfico y epidemiológico y desajuste entre los modelos de compra que usan los seguros y los modelos de atención de los prestadores (traspaso de mayores costos a precio v/s gestión eficiente de riesgos). Consecuencias: Alza de los precios de los planes y seguros. Las Isapres crecen lentamente a pesar de los ciclos económicos favorables. Los Prestadores aumentan rentabilidad en el corto plazo. Se prevén presiones para bajar sus precios.

Los Principales desafíos del sistema de salud en Chile Inequidad en Salud Chile tiene dos subsistemas que funcionan con lógicas diferentes. Isapres seleccionan por riesgo e ingresos. El gasto privado supera el 50% y tiene alto gasto de bolsillo (40%) Consecuencias: Chile es uno de los países mas inequitativos en salud. Inequidad en el acceso, en los niveles de calidad de los servicios que reciben, en los resultados (hay varios países en Chile) y en el financiamiento. Población descontenta Consumidor Chileno más exigente: En lo Público el alto precio que se paga por baja calidad y altos tiempos de espera. En el Privado el alto precio de seguros y prestadores, además del alto costo de los medicamentos . Consecuencias: Mala evaluación del sistema de salud. Presión por reformas y mayor regulación a pesar de que aun no se implementan totalmente las del 2002-2005.

Los probables escenarios de una nueva Reforma en Salud a 9 años de la Reforma del AUGE Escenarios que se configuran por problemas públicos y privados vigentes y por propuestas que surgen del contexto electoral Presidencial

ESCENARIO 1: La mantención de Statu Quo. Una lenta agonía a causa de la judicialización e Insatisfacción El fallo del TC del año 2010 hizo inaplicables las alzas y bajas de la tablas de factores de riesgo, solo se usan para el ingreso o cambio de plan en Isapres. En los reajustes de precio base: 2009: 2.000 recursos de protección 2010: 7.000 recursos de protección 2011: 25.000 recursos de protección 2012: 47.000 recursos de protección 2013: 160.000 recursos aprox. 2014: 140.000 en primeros 10 meses Hasta el año 2012 los reajustes de precios del Plan AUGE o GES fueron escasamente recurridos, sin embargo, para este año 2014 se proyectan más de 160.000 recursos de protección. Esto tiene inmovilizada la industria de seguros privados Perdida de reputación de la industria y fidelización clientes

Implicancias para el mercado Un mercado de ISAPRES en permanente presión Política :sigue el sistema en crisis y judicializado Económica hay un segmento cartera que no pueden subir precios Se intensifica la selección adversa y el mercado no crece mayor tendencia a fuga de mas jóvenes ( más aún con tema embarazo) Riesgos de mayor concentración en mercado asegurador y mayor integración vertical ( compra –fusiones-contratos) Crecientes limitaciones para trasladar costos a precio Presión por comprar a prestadores a bajos precios No se prevé innovación en modelos de compra muy intensos sólo en casos aislados, seguirán tendencias que marque FONASA. Por envejecimiento población crece demanda Crecen con fuerza los seguros complementarios mas de 4,5 millones de afiliados

Implicancias para el mercado Un sistema asegurador público que innova en modelos de compra para controlar costos . Para la MLE , si alcanza a montar sus sistema inicia el año con compra DRG en cirugía . Comprará en MI , DRG para camas críticas y otros servicios en que el sistema público no tiene capacidad para absorber demanda GES Aumentará su poder de compra actual en el sistema privado fijando precios para él y para el mercado privado No se prevé otros cambios relevantes en reglas del juego en MLE Por envejecimiento población crece demanda

Implicancias para el mercado Un mercado prestador presionado en los precios- costos y calidad. Isapres intensificarán integración vertical por propiedad y contratos para controlar costos. Se deberá avanzar en acreditación :mayor inversiones y costos producción para mantener niveles de calidad exigidos. ¿salen actores del mercado?¿mayor concentración? Presión a la baja de los costos tanto en Isapres como en FONASA Grandes desafíos para prestadores las siguientes materias: Control de costos Desarrollo de competencias para vender soluciones costo efectivas DRG Nuevos modelos de contratación de médicos Nuevos parámetros de éxito del negocio ( las mejores soluciones a problemas concretos al menor costo) Sistemas de información para integrar :diagnóstico-acciones y costos y así poder evaluar costo efectividad .Tener capacidad de transparentar información para benchmarking que intentarán hacer los seguros

REDISTRIBUYE PRIMA POR RIESGO ESCENARIO 2: SOLO RESOLVER EL PROBLEMA DE ISAPRES. Surgido de moción Burgos-Nuñez en abril 2010 y luego retomada en el mandato de la 2ª Comisión Presidencial de Piñera 2011 7% o el valor del Plan PERSONAS PAGAN SEGÚN CAPACIDAD Fondo Mancomunado PRIMAS AJUSTADAS FONDO COMPENSATORIO INTERISAPRES PRIMAS AJUSTADAS REDISTRIBUYE PRIMA POR RIESGO ISAPRES o EMPRESAS PRIVADAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL ISAPRES o EMPRESAS PRIVADAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL PLAN UNIVERSAL GARANTIZADO SALUD PRECIO UNICO Seguro Complementario + SIN SELECCIÓN INGRESO UNIVERSAL SIN CARENCIAS NI PREEXISTENCIAS LIBRE MOVILIDAD RECIBEN COBERTURA SEGÚN NECESIDAD PRESTADORES PRIVADOS PRESTADORES PUBLICOS Redes de Prestadores

Implicancias para el mercado Hay que distinguir corto y mediano plazo. Corto plazo : 2015 no habrá grandes cambios en el mercado asegurador ( proyecto entra 1° semestre 2015) Ambiente inestabilidad frenará nuevas inversiones Seguros privados se prepararán para asumir los cambios y pueden iniciarse a fines 2015 con mayor claridad movimientos en el mercado: fusiones ( seguros) y reorganización de holding asegurador-prestador. Dado el marco de incentivos los seguros van a prepararse para comprar con modelos de compra de soluciones y ya hay avances. El plan garantizado que se contempla se discutirá durante el año y su cobertura , estructura costos y precio será determinante en las consecuencias en el mercado prestador .

Implicancias para el mercado Hay que distinguir corto y mediano plazo. Mediano plazo : Cambia el marco de incentivos del mercado asegurador y prestador y se avanzará desde uno que compite por cobertura-precio-calidad a uno que compite por costo efectividad. Los seguros cambiarán su lógica de funcionamiento de seguros de corto plazo a empresas de la seguridad social. Avanzarán a la venta de planes amarrados a redes Cambio en modelos de compra y relación con prestadores Mayor preocupación de control costos ya que no podrán trasladarlo a precio Avanzarán en gestión de grupos de riesgo y gestión de redes Se intensificará la estructura del mercado en redes para vender soluciones. Impulso a la integración de diversos prestadores que se especializan y forman parte de una red . Cambia el modelo de producción de los prestadores Cambia el modelo de contratación de los factores de producción principalmente médicos Se reduce la libre elección de «especialistas y se avanza a la elección de redes»

Plan Garantizado de Salud UNIVERSAL ESCENARIO 3: REFORMA INTEGRAL AL FINANCIAMIENTO. Propuesta de un Fondo Solidario para un Plan Garantizado Universal FONASA y Asegurador privado. Aseguradores Fondo Central Contribuciones según riesgo Plan Garantizado de Salud UNIVERSAL Asegurador Privado Fonasa 7% del salario O subsidios equivalentes Prima única comunitaria por Isapre Mecanismos de pago Altos Ingresos Bajos Ingresos Copago según nivel de ingreso Servicios Hospitalarios Servicios Ambulatorios Ciudadanos Prestadores Público-Privados

Plan Garantizado de Salud UNIVERSAL ESCENARIO 4: El FONASA como seguro público único Asegurador Plan Garantizado de Salud UNIVERSAL Fonasa O subsidios Equivalentes vía Impuestos Generales 7% del salario Altos Ingresos Bajos Ingresos Mecanismos de pago Servicios Hospitalarios Servicios Ambulatorios Ciudadanos Copago según nivel de ingreso Prestadores Público-Privados

Escenarios 3 y 4 baja probabilidad de ejecución en corto plazo

Muchas Gracias

La Reforma en etapas sucesivas Todas las reformas propuestas hasta ahora plantean una visión de largo plazo sin embargo no se observa que los autores se hagan cargo del proceso de cambios para llegar a ella . Toda reforma de esta magnitud debe ser implementada en forma progresiva y generando la Institucionalidad que la sostenga. Por esta razón hemos propuesto a lo menos 3 etapas: Etapa 1: Normalización de ambos subsistemas y definición de un marco regulatorio común Etapa 2 :Creación de un fondo compensatorio Universal y reforma del modelo de gestión del sistema público. Etapa 3: Implantación del modelo en su totalidad generando interacción público-privada en un marco conceptual diferente al actual. Desarrollar e implementar un sistema de evaluación de la reforma desde el día uno que comiencen los cambios

Reformas que afectan ambos subsistemas Etapa 1: Normalización de ambos subsistemas y definición de un marco regulatorio común (4 años) Reformas que afectan ambos subsistemas 1.Creación de un PGS Universal que incluya lo AUGE no AUGE y medicamentos 2. Crear una Institucionalidad del plan para definir cobertura y precio 3. Fortalecer Institucionalidad Superintendencia de Salud 4. Mantener ambos subsistemas Reformas Subsistema privado Reformas Subsistema Público 1.Asignar aporte fiscal en base al costo del plan 2.Reforma del FONASA: Rol e Institucionalidad 3. Avanzar a que el PPV en hospitales alcance ojala al 70% de pp. 4. Perfeccionar los mecanismos de compra a privados por PAD o DRG o soluciones en Institucional y Libre elección 5. Reformas a la gestión de 1 y 2 generación 1.Se crean las Instituciones privadas de la seguridad social en salud que reemplazan a las Isapres (sin selección al ingreso , libre movilidad y sistema precios regulados del PGS sin tabla de precios por riesgo) 2. Se regula el traspaso población entre subsistemas 3. Se establece la obligatoriedad de otorgar como mínimo el PGS y comprar una parte como soluciones , PAD y GRD Ambos subsistemas empiezan a operar en forma similar

Etapa 2 :Creación de un fondo compensatorio Universal y reforma del modelo de gestión del sistema público (4 años) Un Fondo Único de Compensación por Riesgo financiado con aporte de las personas y del Estado Reformas Subsistema Público Reformas Subsistema privado Asigna primas ajustadas por riesgo 1.Se integran los niveles de atención de 1°-2°-3° nivel, Opción 1: des municipalizar el primer nivel Opción 2 Aquellos Municipios muy grandes y que lo hacen bien y quieren firman contratos con la red. 2. Conformar «redes de prestadores» de verdad con prestadores públicos y privados 3. Reforma a los hospitales públicos :Gob Corporativo-descentralización real Los prestadores privados se adecúan a producir y vender soluciones preferentemente , a Las Instituciones privadas y públicas. Se desarrolla un mercado de seguros complementarios regulado Ambos subsistemas Se integran

Integración ambos subsistemas Etapa 3: Implantación del modelo en su totalidad generando interacción público-privada en un marco conceptual diferente al actual. Integración ambos subsistemas PUBLICO PRIVADO Opción 1 Modelo de seguros de segundo piso Opción 2 : Modelo de un seguro único de salud público con financiamiento mixto Opción 3 : Modelo de un seguro único público financiado con aporte fiscal