Tratamiento integral del paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) Concepción Díaz Sánchez H. Cabueñes.Gijón

La EPOC

EPOC: Definición GOLD 2001 Proceso patológico que se caracteriza por una limitación del flujo aéreo que no es completamente reversible. La limitación al flujo aéreo es, por lo general, progresiva y relacionada con una respuesta inflamatoria pulmonar anormal a partículas y gases nocivos. Consenso español 2003 Enfermedad caracterizada por la presencia de obstrucción progresiva poco reversible al flujo aéreo causada, fundamentalmente, por una reacción inflamatoria frente al humo del tabaco. La exposición a otros tóxicos inhalados también puede producir EPOC pero esta causa es muy poco frecuente en nuestro medio

EPOC. Clasificación por gravedad 0 En riesgo: Espirometría normal Síntomas crónicos (tos, esputo) I Ligera: FEV1/FVC: < 70%. FEV1>= 80%. Con o sin síntomas. II Moderada: FEV1/FVC: < 70%. 30% <= FEV1< 80% IIA: 50% <= FEV1<80% IIB: 30% <= FEV1<50% III Severa: FEV1/FVC: < 70%. FEV1 < 30% o <50% mas insuficiencia respiratoria o signos de fallo cardiaco derecho

EPOC Modelo funcional Enfermedad crónica Progresiva Obstrucción poco reversible Visión fatalista de la enfermedad Tratamientos poco efectivos Pobre calidad de vida Expectativa de vida limitada

EPOC: Valoración Modelo funcional Inconvenientes Ventajas No correlación adecuada con el grado de disnea. No es buen predictor de: supervivencia frecuencia hospitalizaciones capacidad funcional Método sencillo, Reproducible y accesible Uso difundido Valor predictivo de morta lidad y morbilidad Thorax 1999; 54:581-6 Am J Respir Crit Care Med 2000; 216-20 Eur Respir J 2003; 21: 347-360

EPOC: modelo funcional Clasificar a la EPOC sólo por el FEV1: Limita nuestra capacidad para expresar de forma global el grado de gravedad. No es un fiel reflejo de las condiciones clínicas de la enfermedad. No refleja el pronostico final.

La EPOC: Tiene tratamiento eficaz Los enfermos pueden: Vivir mejor Vivir mas

EPOC: Valoración Global Percepción Grado de disnea Funcional Sistémica Estado nutricional Tolerancia al ejercicio Calidad de vida Grado de obstrucción

Evaluación multidimensional de la EPOC Índice BODE Tres esferas de evaluación: Local: Deterioro funcional (FEV1) Regional: Grado de disnea (escala MCR) Extratoracica: Nutrición (IMC) Capacidad de ejercicio (TM6m) Puntuación Variable 0 1 2 3 ≥65 50-64 39-49 ≤ 35 ≥350 250-349 150-249 ≤ 149 0-1 2 3 4 > 21 ≤ 21 FEV1 (% predicho) Distancia andada en 6’ Disnea (escala MCR) Índice Masa Corporal (Kg./m2) Modelo BODE como predictor de mortalidad N Engl j Med 2004; 350: 1005-12

EPOC: Objetivos del tratamiento Prevenir la progresión de la enfermedad. Reducir los síntomas. Mejorar la supervivencia

EPOC. Componentes del tratamiento Reducción de factores de riesgo. Manejo de la enfermedad estable Farmacológico No Farmacológico Manejo de exacerbaciones. Cuidados paliativos

Tratamiento integral del paciente con EPOC Oxigeno domiciliario Deshabituación tabaco Fármacos Tratamiento integral del paciente con EPOC cirugía Ventilación mecánica no invasiva Rehabilitación

EPOC: Control de la enfermedad Presentación Clínica Riesgo Sintomático Agudización Insu. Respirato. Intervenciones Abandono del hábito de fumar Tratamiento farmacológico Rehabilitación pulmonar Otras opciones Progresión de la enfermedad Síntomas FEV1

EPOC: Control de la enfermedad Presentación Clínica Riesgo Sintomático Agudización Insu. Respirato. Intervenciones ABANDONO DEL HÁBITO DE FUMAR Progresión de la enfermedad Síntomas FEV1

Abandono del habito de fumar El tabaquismo es una adicción y un trastorno crónico con recaídas, considerado como un problema de primer orden por la OMS. Tratar el habito de fumar y su dependencia se debe de contemplar como una intervención especifica y primordial, ofreciendo al paciente las mejores alternativas para tratar este habito.

Abandono del habito de fumar Intervención breve La dependencia del tabaco es un estado crónico que justifica repetidos tratamientos hasta que se consiga la abstinencia Sistema de trabajo en la consulta: Pasos clave Insistir clara y enérgicamente en el abandono del hábito de fumar. Evaluar la predisposición que muestra el paciente para dejar de fumar. Ayudar con un plan para dejar de fumar. Transmitir consejos prácticos Recomendar el uso de tratamientos farmacológicos (Bupropion, nicotina) Soporte social aparte del tratamiento, Programar citas de seguimiento

EPOC: Control de la enfermedad Presentación Clínica Riesgo Sintomático Agudización Insu. Respirato. Intervenciones Abandono del hábito de fumar Tratamiento farmacológico Progresión de la enfermedad Síntomas FEV1

Tratamiento farmacológico Ningún fármaco ha demostrado reducir la pérdida progresiva de la función pulmonar a largo plazo. Pero pueden…. Aliviar los síntomas Aumentar la tolerancia al ejercicio. Mejorar el estado de salud La combinación de diferentes agentes es mejor que la administración de fármacos aislados. La vía inhalatoria es la mejor opción.

Tratamiento farmacológico BRONCODILATADORES: β2-adrenergicos Anticolinergicos Metilxantinas El incremento resultante de FEV1 es escaso pero se acompaña de cambios mas importantes en el volumen pulmonar con: - Reducción del volumen residual y/o - Retraso en la aparición de hiperinsuflación dinámica Reducción de la fatiga percibida Am J Crit Care Med 1999; 160: 542-549 Chest 2000; 117: 42s-47s Chest 2002; 121: 597-608

Tratamiento farmacológico BRONCODILATADORES β2-adrenergicos de acción prolongada obstrucción espiratoria Frecuencia e intensidad de los síntomas Mejoran la calidad de vida Broncodilatación prolongada hiperinsuflación pulmonar Trasporte mucociliar citoprotección de la mucosa Actividad frente a los neutrofilos Mayor eficacia que otros broncodilatadores en el control de los síntomas nocturnos. Mejor cumplimentación. Buenos resultados combinados con otros broncodilatadores Chest 1999; 115:957-65 Respir Med 1999; 93: 227-29 Chest 2001; 119: 1347-1356 Chest 2004; 126: 220-237

Tratamiento farmacológico BRONCODILATADORES Anticolinergicos: Tiotropio Broncodilatador potente y de acción prolongada Comparado con ipratropio, es superior tanto a nivel de parámetros funcionales como en los test de calidad de vida. Thorax 2000; 55: 289-94 Comparado con b2 de acción prolongada se encontró que el tiotropio era superior tanto en la mejoría de parámetros funcionales como en los test de calidad de vida. Chest 2002; 122: 47-55

Tratamiento farmacológico Antiinflamatorios Esteroides inhalados Permanece la controversia Año nº pacientes seguimiento µg c.i Paggiaro EUROSCOP Copenhagen ISOLDE 1998 281 6 meses 1000 FP 1999 1277 3 años 800 B 1999 290 3 años 1200 B 2000 751 3 años 1000 FP Mejoría de la calidad de vida Disminución de las exacerbaciones No se ha podido demostrar que los esteroides inhalados tengan influencia en la pérdida de la función pulmonar a largo plazo

Tratamiento farmacológico ESTEROIDES INHALADOS Las normativas recientes recomiendan su utilización en EPOC: Pacientes con EPOC grave Pacientes con agudizaciones frecuentes que requieren antibióticos o esteroides orales Pacientes con respuesta favorable a una prueba terapéutica Pacientes con hiperreactividad bronquial GOLD 2001

Tratamiento farmacológico Tratamiento combinado β2-adrenergicos de acción prolongada Esteroides inhalado FEV1 TRISTAN (Trial of Inhaled Steroid and Long acting b2 agonist) Mejoría de la calidad de vida Disminución de la disnea Disminución uso medicación de rescate. Lancet 2003; 361: 449-456 Estudio TORCH (Towards a Revolution in COPD Health) (Efecto de la combinación en la reducción de mortalidad)

Algoritmo de tratamiento farmacológico en la EPOC Grupo de trabajo ATS/ERS

Tratamiento farmacológico Otros tratamientos Vacuna antigripal Puede reducir en un 50% la incidencia de enfermedad grave y de muerte en pacientes con EPOC. N. Engl. J Med 1994; 331: 778-84 Vacuna antineumococo Eficacia global del 64%. La eficacia se reduce: a partir de los 64 años a los 3 años de vacuna Inmunocomprometidos JAMA 1993; 270: 1826-31

Tratamiento farmacológico Otros tratamientos Mucolíticos: Su utilización sigue cuestionada Cochrane Database Syst Rev 2003 (2) CD 001287 (23 ensayos) Nº agudizaciones ~ 30% Estudios de corta duración Pacientes con EPOC muy leve Nº días de incapacidad

Tratamiento farmacológico Otros tratamientos Antioxidantes: N. Acetil- Cisteina Mejoría de los aspectos clínicos subjetivos: Dificultad de expectoración Intensidad de la tos Disminución nº de descompensaciones en pacientes mas jóvenes, en fumadores activos y con EPOC leve. Eur Respir J 2000; 16: 253-62 BRONCUS (Bronchitis Randomized on NAC cost utility Study) Disminución en un 22% las agudizaciones en EPOC leve-moderado

EPOC: Control de la enfermedad Presentación Clínica Riesgo Sintomático Agudización Insu. Respirato. Intervenciones Cesación del hábito de fumar Tratamiento farmacológico Rehabilitación pulmonar Progresión de la enfermedad Síntomas FEV1

Rehabilitación respiratoria Programa multidisciplinario de atención, que se diseña y se aplica a medida de cada paciente con el fin de optimizar las actividades físicas, sociales y la autonomía. Individualizado Interdisciplinario Multidimensional Neumólogo Rehabilitador Fisioterapeuta Psicólogo Nutricionista Trabajador social Entrenamiento muscular Fisioterapia Nutrición Aspectos educacionales

Rehabilitación respiratoria El objetivo es la disminución de los síntomas, mejoría de la calidad de vida y mantener un máximo de independencia y normalización social. No ha demostrado efecto sobre la supervivencia pero si es eficaz en: Disminución de la disnea Mejora la tolerancia al ejercicio Mejora la calidad de vida Chest 1997; 112: 1363-96 Cochrane Debatase Syst Rev 2002 La necesidad de su recomendación viene dada por los síntomas y las limitaciones funcionales, no habiendo criterios de inclusión específicos.

EPOC: Control de la enfermedad Presentación Clínica Riesgo Sintomático Agudización Insu. Respirato. Intervenciones Cesación del hábito de fumar Tratamiento farmacologico Rehabilitación pulmonar Otras opciones Progresión de la enfermedad Síntomas FEV1

EPOC: Control de la enfermedad Otras opciones Oxigenoterapia domiciliaria Ventilación Mecánica No Invasiva Cirugía: Reducción de volumen Trasplante de pulmón

OXIGENOTERAPIA Domiciliaria En pacientes hipoxemicos: Aumenta la supervivencia. La capacidad de ejercicio La calidad del sueño La capacidad intelectual Método de evaluación: Gasometría arterial Indicaciones pO2 < 55 mmHg o pO2 = 55 mmHg + Cor pulmonale, policitemia con optimo control medico Meta terapéutica Mantener SpO2 > 90% durante: Reposo Sueño Ejercicio

Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) Técnica de soporte ventilatorio que no requiere de la intubación del paciente. Tratamiento de elección para la insuficiencia respiratoria crónica hipercapnica secundaria a hipoventilación. En pacientes con EPOC, el enfoque varia si esta agudizado o en fase estable.

VMNI en Agudización EPOC Los estudios con Presión positiva demuestran que : Reduce la necesidad de intubación traqueal e intubación Mejora rápidamente el grado de disnea Mejora la frecuencia respiratoria Mejora la gasometría arterial Brochard. N Engl J Med 1995; 333: 817-22 Celikel. Chest 1998; 114:1636-42 Kramer. Am J Respir Crit Care Med 1995 Su empleo se asocia a: Mejoría sintomática Mejoría fisiológica Reducción de complicaciones En algunos casos de la mortalidad y de la estancia hospitalaria

VMNI en EPOC estable Disparidad de resultados en los estudios No existen indicaciones definitivas Los datos disponibles apuntan hacia su empleo en: Deterioro gasometrico importante con hipoventilación muy sintomática Frecuentes descompensaciones que llevan a hospitalizaciones repetidas Pacientes que precisan mantener la VMNI tras una descompensación Arch Bronconeumol 2001; 37(Supl 4): 43-46 Arch Bronconeumol 2003; 39(Supl 3): 35-38

Cirugía en la EPOC Cirugía de reducción de volumen (CRV) Resección del tejido pulmonar mas afecto y por tanto menos funcional permitiendo al resto del parénquima menos dañado, expandirse y rellenar la cavidad torácica con un aumento de su capacidad de retracción elástica. El principal beneficio de la CRV se relaciona con el alivio de la HIPERINSUFLACIÓN

Cirugía en la EPOC Cirugía de reducción de volumen (CRV) National Emphysema Therapy Trial (NETT): N Engl J Med 2003; 348:335-339 Compara CRV con tratamiento medico Mide: Mortalidad, Indice de supervivencia, Capacidad de ejercicio Estado de salud Utiliza criterios: Clínicos (disnea intensa a pesar de tratamiento) Morfológicos (enfisema homogéneo o heterogéneo) Funcionales (espirometría y difusión)

Cirugía en la EPOC Cirugía de reducción de volumen (CRV) Enfisema grave refractario a tratamiento médico máximo Edad < 70 años Abstinencia tabaco mínimo 6 meses DLCO > 20-25% Enfisema heterogéneo, predominante en LsSs Capacidad de ejercicio basal baja Mejor supervivencia Mayor capacidad de ejercicio Mejor calidad de vida Nacional Enfisema Therapy Trial (NETT): N Engl J Med 2003; 348:335-339

Cirugía en la EPOC Transplante de pulmón Opción a considerar en pacientes con EPOC grave, sin otras posibilidades terapéuticas, en los que no exista contraindicación. No está claro el aumento de la supervivencia en la EPOC, pero si la mejoría de la función, de la capacidad de esfuerzo y de la calidad de vida. La supervivencia global del trasplante por EPOC en España fue del 81, 63 y 41% a 1,2 y 3 años respectivamente en una serie de 77 pacientes. Arch. Bronconeumol 1999; 35: 334-38 Lancet 1998; 351: 24-27

EPOC: Exacerbaciones Las exacerbaciones son frecuentes en la EPOC: más de la mitad de los pacientes sufren mas de tres exacerbaciones al año. La exacerbación es una de las causas mas frecuentes de ingreso hospitalario. La exacerbación y el ingreso tienen un gran impacto sobre la calidad de vida de los pacientes con EPOC además de aumentar la mortalidad Gran impacto sobre el sistema sanitario tanto en coste como sobre las listas de espera Thorax 2002; 57: 753-4 Respir Med 2002; 96: 700-708 Eur J Emerg Med 2002; 9: 79-80

Manejo de exacerbaciones Puntos clave Las causas más comunes de agudización son infección del árbol traqueobronquial y la contaminación ambiental, pero la causa de aprox. 1/3 de exacerbaciones graves no puede identificarse (Evidencia B).

Manejo de exacerbaciones Puntos clave Los broncodilatadores inhalados (Beta2-agonistas y/o anticolinérgicos), teofilina,y corticosteroides sistémicos, preferiblemente orales, son eficaces para el tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC (Evidencia A).

Manejo de exacerbaciones Puntos clave Los pacientes que experimentan exacerbaciones con signos clinicos de infección de las vías aéreas (p.ej., aumento del volumen , cambios en la coloración del esputo, y/o fiebre) pueden beneficiarse del tratamiento antibiótico(Evidencia B)

¿Donde atender la EPOC? Alternativas Ingreso Hospitalario Hospital de día Unidades Funcionales Interdis- ciplinarias Sociosanitarias. Atencion domiciliria preventiva Hospitalización Domiciliaria Encamamiento y limitacion de actividad fisica. Desconexión del medio Iatrogenia (infecciones)

Atención Domiciliaria: Objetivos Prevención de ingresos hospitalarios Disminución de estancias hospital Promover el autocuidado Mejorar la calidad de vida y el confort Contener el gasto sanitario Farrero. Chest 2001; 119: 364-9 Intervención minima periodica en domicilio con soporte durante las agudizaciones y acceso facil al hospital. Sala. Eur Respir 2001; 17: 1138-42. Soporte domiciliario tras el alta hospi- talaria. Hernandez. Eur Respir J 2003; 21: 58-67 Hospitalización domiciliaria

EPOC: Cuidados paliativos “Tu me importas por ser tú, importas hasta el último momento de tu vida y haremos todo lo que esté a nuestro alcance, no sólo para ayudarte a morir en paz, sino también para vivir hasta el día en que te mueras”. Dra Cicely Saunders

EPOC: cuidados paliativos en las fases finales de la vida Procurar dar respuesta a todas las necesidades asistenciales del paciente, respiratorias y no respiratorias. De forma coordinada entre los diferentes niveles asistenciales Sintomas respiratorios Depresión y miedo Insomnio Dolor oseo Ulceras de decubito Dispepsia ulcerosa…… Atención Primaria Equipos de soporte domicilio Especializada extrahospital Hospital

EPOC: cuidados paliativos en las fases finales de la vida Criterios de enfermedad terminal respiratoria ( Health Care Financing Administration- HCFA-) ( expectativa de vida < 6 meses ) Enfermedad pulmonar cronica severa documentada por: a) disnea de reposo incapacitante b) progresión de la enfermedad terminal con hopitalización o incremento visitas a urgencias. Hipoxemia en reposo respirando aire. Insuficiencia cardiaca derecha. Progresiva perdida de peso de > 10% del peso corporal en los últimos 6 meses. Taquicardia de reposo > 100 Chest 2002; 121:220-229

EPOC: Conclusión Es necesario un enfoque y un tratamiento de la enfermedad global, integrado en un programa multidisciplinar y continuado que incluya además de un diagnostico y un tratamiento correcto un programa educativo, una rehabilitación sicosocial y una terapia ocupacional. Se debe además dar respuesta inmediata a las posibles complicaciones y agudizaciones en el lugar optimo según las necesidades y preferencias del paciente en el momento determinado.

EPOC: Conclusión La EPOC responde al tratamiento. Con un cuidado adecuado los pacientes viven mejor. El pronostico de la enfermedad ha mejorado. En la actualidad disponemos de terapéuticas especificas que hacen de la EPOC una enfermedad tratable.