Ensayo Multicéntrico del reino Unido uso de RM para la planificación del tratamiento conservador en Cáncer de mama COMICE (Efectividad comparativa de la imagen de RM en Cáncer de mama)

NIHR HTA COMICE TRIAL 1999 Health Tecnology Assessment ( Evaluación tecnológica de Salud) National Institute of Health Research(Instituto Nacional para la investigación en Salud) Llamado a propuestas para RM de mama de R&D Preguntas clínicas especificas para NHS Costo/Efectividad Calidad de Vida

Preguntas de Investigación de COMICE ¿La adición de RM (dinámica contrastada)a la evaluación triple convencional (Mx ,Eco mamaria y biopsia)reduce las tasas de re-operación o mastectomía seguida inicialmente de una cirugía conservadora, para pacientes con cáncer de mama primario? ¿Desde la perspectiva del Servicio Nacional de Salud es esto costo/efectivo?

Objetivos Primarios Tasa de Re-Operación Repetir Operación (Ampliación de Márgenes) Mastectomía como cirugía posterior Evitar Mastectomía como cirugía inicial Enfermedad Unífocal < 30 mm. Evaluación Económica

Objetivos Secundarios Efectividad de las Imágenes Factores predictivos en los hallazgos Tasa de Recurrencia Cambios en manejos clínicos Significación clínica de lesiones < 5 mm detectadas por RM Terapias Adicionales Calidad de Vida

Diseño del ensayo clínico Multicéntrico, randomizado, controlado, abierto, corregido de grupos paralelos Randomizacion equivalente para mujeres con biopsia demostrada para Ca. mama programadas para cirugía conservadora basado sólo en la triple evaluación Randomizacion para realizar o no RMN

Diseño del ensayo clínico Randomizacion . Cirujano Consultante Edad (<50 >=50) Densidad Mamaria (ACR 1,2,3,4) Reducción en tasas de reoperación 15% a 10% 1840 pacientes

Diseño del ensayo Criterios de Inclusión > 18 años Mx y Us durante el presente tratamiento Ca de mama primario documentado Programada para cirugía conservadora Consentimiento Informado

Diseño del Ensayo Criterio de Exclusión Contraindicación a RM o medio de Contraste Contraindicación Médica Falla Renal Cirugía previa ipsilateral/ RT para cáncer/ enfermedad benigna Historia de trauma mamario reciente importante Estar incluida en ALMANAC

Análisis de Imágenes Intensidad de Señal Morfología Scoring sistema Rápida y poderosa area de realce en ROI (region of interest) Morfología Bordes Irregular Mal Definida Espiculada Periférica/ realce no uniforme Scoring sistema 0 Normal/ Benigno 1 Equivoco 2 Sospechoso/Maligno

Información de Imágenes Localización y extensión tumoral (mm.) Cada plano Octogonal (geométrico) En referencia a la mama completa En Proximidad Piel Pared torácica Complejo areola pezón Copia al Cirujano y Patólogo

Reclutamiento Poblacion Final RM 816 Sin RM 807 Cirujanos 1626 pacientes Diciembre 2001 a Enero 2007 RM 816 Sin RM 807 Cirujanos 107 de 45 centros Cirujanos con mas de 10 pacientes en estudio 85,8%

Resultados Tasa de reoperación en las dos series RM 18,75% v/s No RM 19,33% Diferencia: 0.58%, 95% CI (-3.24, 4.40) Odds Ratio: 0.96, 95% CI (0.95, 1.24) p= 0.7691

Resultados Factores asociados con re-operación Edad < 50 OR 0.64, 95% CI (0.47, 0.86) p=0,0029 Carcinoma Lobulillar OR 0.52, 95% CI (0.3, 0.92) p=0.0242

Resultados Lesiones adicionales malignas correctamente identificadas por RM N=39 (4,8%) Sin diferencia estadísticamente significativa Hallazgos contralaterales N=62 (7,6%) Cáncer/DCIS N=13 (21%) datos incompletos

Resultados Cambio en conducta gracias a RM 50/816 (6,1%) 14 (28%) Cáncer multifocal no confirmado por patología

Resultados Lesiones < 5mm detectadas por RM 25/816 (3,1%) 1 lesión remanente al repetir RM a 1 año (considerada benigna)

Resultados Sobrevida libre de enfermedad Media de seguimiento 3,1 años RM 93,9% (95% CI (90,94%, 95,92%) No RM 96,46% (95% CI (93,98%, 95,92%)

Resultados Calidad de vida Sin diferencia significativa Distress (angustia) RM 34% Mx 30% Biopsia 56% Ansiedad 34% de las pacientes que no se realizaron RM se mostraron ansiosas por no haber realizado el examen Costos de Salud Sin diferencias significativas RM no demostró ser superior a otros costos

En Resumen RM prequirúrgica no demostró reducción en tasas de reoperación para pacientes que iban a cirugía conservadora.

Discusión Meta análisis recientes 19 estudios 2610 pacientes Enfermedad adicional detectada en 16% COMICE 6,1% Porque los resultados son diferentes para COMICE?

Discusión Factores Patológicos Carcinoma Lobulillar subestimación ? Estudios previos se concentraban en tumores sintomáticos mas grandes Incremento de multifocalidad Carcinoma Lobulillar subestimación ?

Discusión Técnicos/Temas de diseño Reclutamiento Estudio pragmático Solo pacientes para qx conservadora Mejoras en US/Mx Mejoría en las Técnicas “Efectos” del estudio en Cirujanos/Radiólogos Resultados Generalizables Centros no especializados PPV metaanalisis 66% PPV COMICE 61,1%

Conclusión No hubo reducción en la tasa de reoperación con RM. Todavía es muy alta La información en los distintos centros de trabajo no es utilizada de la misma forma.