ASISTENCIA A VÍCTIMAS DE INTOXICACIONES DR. SERGIO GRAFF

En la naturaleza todas las sustancias son tóxicas En la naturaleza todas las sustancias son tóxicas. Lo que diferencia al remedio del veneno es la dosis !!! Paracelso

¿QUÉ ES UNA INTOXICACIÓN ? Es la manifestación clínica del efecto nocivo resultante de la interacción de una sustancia química con un organismo vivo.

DISTRIBUCIÓN SEGUN LA EDAD

DISTRIBUCIÓN SEGÚN SEXO

DISTRIBUCIÓN SEGÚN EL AGENTE

¿Cuándo sospechar ? VÍCTIMAS DE TRAUMA CEFÁLICO COMA CONVULSIÓN ACIDOSIS METABÓLICA ARRITMIA CARDÍACA SÚBITA COLAPSO CIRCULATORIO RESCATE DE SUICIDIO ALTERACIÓN DEL ESTADO MENTAL

EVALUACIÓN DEL CASO (ESTAR A LA ALTURA DE LA SITUACIÓN) ¿QUIÉN ES LA VÍCTIMA ? ¿Humano? Edad Sexo Embarazo Peso Profesión Lugar

EVALUACIÓN DEL CASO (ESTAR A LA ALTURA DE LA SITUACIÓN) ¿QUÉ PASÓ? Determinar la circunstancia real de la intoxicación. accidental colectiva

EVALUACIÓN DEL CASO (ESTAR A LA ALTURA DE LA SITUACIÓN) ¿QUÉ PASÓ? ambiental ocupacional

EVALUACIÓN DEL CASO (ESTAR A LA ALTURA DE LA SITUACIÓN) ¿QUÉ PASÓ? uso terapéutico prescr. médica inadecuada

EVALUACIÓN DEL CASO (ESTAR A LA ALTURA DE LA SITUACIÓN) ¿QUÉ PASÓ? error de administración automedicación

EVALUACIÓN DEL CASO (ESTAR A LA ALTURA DE LA SITUACIÓN) ¿QUÉ PASÓ? abstinencia abuso

EVALUACIÓN DEL CASO (ESTAR A LA ALTURA DE LA SITUACIÓN) ¿QUÉ PASÓ? suicidio violencia homicidio aborto

EVALUACIÓN DEL CASO (ESTAR A LA ALTURA DE LA SITUACIÓN) ¿QUÉ PASÓ? ingestión de alimento ? IGNORADA

EVALUACIÓN DEL CASO (ESTAR A LA ALTURA DE LA SITUACIÓN) La história no siempre es fácil de averiguar, especialmente cuando se trata de un niño o un suicida.

EVALUACIÓN DEL CASO (ESTAR A LA ALTURA DE LA SITUACIÓN) ¿CUÁL FUE EL TÓXICO? Identificar la composición, la cantidad y el tiempo de exposición, el horario de la exposición. POTENCIAL TÓXICO DOSIS TÓXICA CINÉTICA

EVALUACIÓN DEL CASO (ESTAR A LA ALTURA DE LA SITUACIÓN) - Historia de ocurrencias anteriores. - Condición física y psíquica de la víctima. - Atividad profesional. - Medicamentos en uso por el paciente o no. - Dónde y con quién estuvo el paciente los últimos días. - Lugar de la ocurrencia. - Aspecto de los VÓMITOS.

EVALUACIÓN DEL CASO (ESTAR A LA ALTURA DE LA SITUACIÓN) EXAMEN FÍSICO Síntomas vitales : - Presión arterial - Pulso - Frecuencia respiratoria - Temperatura Piel y mucosa Examen neurológico

EVALUACIÓN DEL CASO (ESTAR A LA ALTURA DE LA SITUACIÓN) 1. ESTABILIZACIÓN: rápido examen general para identificar las medidas inmediatas necesarias para prevenir el empeoramiento del paciente. 2. EVALUACIÓN COMPLETA :historia, examen físico, tests de laboratorio para identificar la toxina, evaluar la gravedad de los efectos clínicos y posibles traumas y complicaciones. 3. MEDIDAS PARA DISMINUIR LA ABSORCIÓN. 4. MEDIDAS DE DEPURACIÓN DEL TÓXICO. 5. CONSIDERAR EL USO DE ANTÍDOTOS (5%). 6. PREVENCIÓN.

TRATAMIENTO OBJETIVOS 1. Estabilizar las funciones vitales 2. Evitar la absorción del agente tóxico 3. Anular el efecto del agente tóxico (ANTÍDOTOS) 4. Aumentar la eliminación del agente tóxico 5. Prevenir secuelas EFICACIA = TIEMPO

PRIMER PASO ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE REANIMACIÓN Airway Breathing Circulation Drug

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO CONVULSIONES Diazepan 5 a 10 mg ó 0,3 mg/kg EV. DOLOR Analgésicos: dipirona, AAS, paracetamol, opiáceos. HIPERTERMIA Medidas físicas. REACCIONES ALÉRGICAS Prometazina 12,5 mg/dosis ó 0,13 a 0.5 / kg /dosis. VÓMITOS Dimenidrinato 50mg/dosis ó 5 mg / kg /día IM.

DESCONTAMINACIÓN CUTÁNEA OCULAR GASTROINTESTINAL VACIAMIENTO GÁSTRICO: VÓMITO LAVADO GÁSTRICO CARBÓN ACTIVADO Y CATÁRTICOS

VACIAMIENTO GÁSTRICO CONTROVERSIAS utilización excesiva necesidad de indicación precoz eliminación insuficiente del agente tóxico estimula el pasaje del agente tóxico por el píloro retraso en el uso del carbón activado no altera el tiempo de evolución de la intoxicación riesgos de los procedimientos

VACIAMIENTO GÁSTRICO CRITERIOS PARA LA INDICACIÓN riesgo potencial causado por la ingestión posibilidad de remoción significativa riesgos de los procedimientos X beneficios de la remoción del agente tóxico

VÓMITO JARABE DE IPECA 7% vía oral POSOLOGÍA : NIÑOS DE HASTA 12 AÑOS: 15 ml ADULTOS: 30 ml Utilizar hasta 1 hora después de la ingestión del agente tóxico. MECANISMO DE ACCIÓN: local y SNC INDICACIONES: partículas grandes (grageas, plantas) toxicidad tardía

CONTRAINDICACIONES: niño menor de 1 año derivados del petróleo y corrosivos disminución del nivel de conciencia y coma convulsiones HA; dolencia cardíaca o respiratoria grave; embarazo COMPLICACIONES: broncoaspiración disturbios hidroelectrolíticos Síndrome de Mallory Weiss cardiotoxicidad y neurotoxicidad

LAVADO GÁSTRICO INDICACIONES: intoxicación potencialmente grave ipeca contraindicada o sin resultado CONTRAINDICACIONES: derivados del petróleo y corrosivos disminución del reflejo de protección de vías aéreas (coma y convulsiones)

TÉCNICA : usar sonda de gran calibre entubado traqueal para protección de las vías aéreas decúbito lateral izquierdo respetar la capacidad gástrica: niños: 5 ml / kg de peso / vez adultos: 250 ml / vez volumen total: RN 500 ml Lactantes 2 a 3 litros Escolares 4 a 5 litros Adultos 6 a 8 litros

FACTORES QUE AFECTAN EL RESULTADO: técnica adecuada características del agente tóxico: presentación y dosis velocidad de absorción efecto en la motilidad intestinal tiempo transcurrido entre ingestión y lavado gástrico COMPLICACIONES: broncoaspiración efectos cardio-respiratorios entubado endotraqueal inadvertido trauma (sangrado, perforación)

CARBÓN ACTIVADO INDICACIONES: descontaminación gastrointestinal agente tóxico de acción prolongada o con circulación entero-hepática MECANISMO DE ACCIÓN: adsorción POSOLOGÍA: Niños: 1 a 2 g/ kg de peso Adultos: 50 a 100 g/dose Administrar VO o SNG, en suspensión 1:4 ó 1:8. Dosis múltiples : intervalos de 6 h, asociar catárticos.

RESTRICCIONES: proporción ideal 1:10 no adsorbe bien todas las sustancias NO SON ADSORBIDOS POR EL CARBÓN ACTIVADO: Ácidos, álcalis, alcoholes, metales, litio y cianuro. CONTRAINDICACIONES: RN o pacientes muy débiles ingestión de corrosivos cirugía abdominal reciente y disminución de la motilidad int. administración de antídoto vía oral EFECTOS ADVERSOS: vómitos y constipación COMPLICACIONES: obstrucción intestinal

CATÁRTICOS INDICACIÓN: Asociación con carbón activado en dosis múltiples. POSOLOGÍA: Sulfato de sodio o magnesio niños: 250 mg / kg de peso / dosis adultos: 15 a 20 g / dosis EFECTOS ADVERSOS: alteraciones hidroelectrolíticas

DILUCIÓN NEUTRALIZACIÓN aumenta el área de contacto del agente tóxico con la mucosa puede causar lesión de la mucosa más extensa puede facilitar la absorción del agente tóxico aumenta el riesgo de broncoaspiración utilizar leche excepcionalmente (en pequeña cantidad) NEUTRALIZACIÓN producción de calor aumenta la gravedad de la lesión de la mucosa

ANTÍDOTO Todo producto químico que actúa biológicamente, disminuyendo o neutralizando la acción de un agente tóxico u oponiéndose a sus efectos, a través de diferentes mecanismos. ANTAGONISTA: Antídoto que actúa por competencia con el agente tóxico por el mismo receptor en el sitio de la acción. “Few poisons have antidotes, but most antidotes are poisons.”

N-Acetilcisteína (Fluimucil) Atropina Azul de Metileno Biperideno (Akineton) Deferoxamina (Desferal) Dimecaprol (BAL) EDTA cálcico Etanol Flumazenil (Lanexat) Hidroxocobalamina (Rubranova) Hiposulfito de Sodio Naloxona (Narcan) Nitrito de Sodio Penicilamina (Cuprimine) Pralidoxima (Contrathion) -Vitamina k1 (Kanakion) -Paracetamol -Orgafosforados y carbamatos -Metahemoglobinemias -Liberación extra-piramidal -Hierro -Metales -Plomo -Metanol y etilenoglicol -Benzodiazepínicos -Cianeto -Opioides -Organofosforados -Cumarínicos

MÉTODOS PARA AUMENTAR LA EXCRECIÓN diuresis adecuada manipulación del pH urinario: Alcalinización: fenobarbital Acidificación depuración gastrointestinal : Dosis múltiples de carbón activado y laxantes. remoción extra-corpórea Hemoperfusión: paraquat Hemodiálisis: fenobarbital, aminofilina, metanol Exsanguineotransfusión Diálisis peritonial

INDICACIONES DE REMOCIÓN EXTRA-CORPÓREA: CONSIDERAR CINÉTICA intoxicación grave empeoramiento progresivo del cuadro clínico dosis concentración plasmática producto de biotransformación más tóxico: metanol vías de eliminación deficientes: IRA grupo de edad y patologías de base

INGESTIONES QUE NO NECESITAN TRATAMIENTO Jabón en barra Detergentes aniónicos Espuma de baño Crema de afeitar Velas Plastilina Bolígrafos Tintas de lapicera Crayones de cera Lápices de color Tiza Goma Lápiz labial Pintura para ojos Shampú Cremas hidratantes Sachets Dentífrico Edulcorantes Termómetros Pomada de zapato Deshumidificadores Periódico Caja de fósforos

TRATAMIENTO NECESARIO EN CASO DE INGESTIÓN SIGNIFICATIVA Colonias y perfumes Loción para después de afeitarse Tinturas de cabello Desodorantes Bronceadores Suavizantes de ropas Fósforos de seguridad Anticonceptivos orales CUIDADO: cigarrillos y pilas.

ATROPINA Indicación: Insecticidas organofosforados y carbamatos Posología: Adultos: 1 a 4 mg (4 a 16 ampollas) Niños: 0,01 a 0,05 mg / kg Intervalos de 15 a 30 min. Administración EV Sulfato de atropina (Veafarm, FURP, etc.) Ampollas de 1 ml = 0,25 mg

PRALIDOXIMA Indicación: Insecticidas inhibidores de colinesterases Posología: 1 a 2 g cada 4 ó 6 h Niños: 25 mg / kg Infusión continua 500 mg / h. Administración EV lenta. Contrathion (Rhodia) Frasco - ampolla = 200 mg

FLUMAZENIL Indicación: Benzodiacepínicos Posología: 0,3 mg, repetir hasta 2,0 mg en 5 min Niños: 0,1 mg / min. Administrar EV. LANEXAT (Roche) Ampolla 5 ml = 0,5 mg

NALOXONA Indicación : Opioides Posología: Adultos: 0,4 a 2,0 mg Niños: 0,01 a 0,03 mg / kg Administrar EV. NARCAN (Rhodia) Ampolla 1 ml = 0,4 mg

BIPERIDENO Indicación: Liberación extra-piramidal Haloperidol, Metoclopramida Posología : Adultos: 3 a 5 mg Niños: 0,06 a 0,15 mg / kg Administrar EV o IM. Repetir después de 8 h s/n. AKINETON (Knoll) Ampolla 1 ml = 5 mg

AZUL DE METILENO Indicación : Metahemoglobinemia > 30% Dapsona, Nitritos, Fenazopiridina Posología: 1 a 2 mg / kg Administrar EV lento. AZUL DE METILENO 1% (Formulado) Ampollas 5 ml

VITAMINA K Indicación : Cumarínicos Posología : Adultos: 10 a 20 mg Niños: 0,6 mg / kg Administrar EV o IM. Repetir después de 8 a 12 h. KANAKION (Roche) Ampolla 1 ml = 10 mg

N ACETILCISTEÍNA Indicación : Paracetamol ( hasta 8 h de la exposición) Posología : Dosis inicial: 150 mg/kg en 15 min, seguida de 50 mg/kg en 4 h y 100 mg/kg en 16 h. Administrar EV con SG 5%. FLUIMUCIL (Zambom) Ampolla 10% de 3 ml = 300 mg Ampolla 20% de 2 ml = 400 mg

DEFEROXAMINE Indicación : Hierro > 400 mg / dl Posología : 15 mg /kg/h (dosis máxima 6g/día) Administración EV o IM. DESFERAL (Biogalénica) Frasco - ampolla 500 mg.

DIMERCAPROL Indicación : Mercurio, arsénico, plomo Posología: 3 a 5 mg /kg cada 4 h por 2 días, 2,5 a 3 mg / kg cada 6 h por 2 días, 2,5 a 3 mg / kg cada 12 h por 5 días. Administración IM profunda. DEMETAL - BAL (Merrel) Ampolla 10% 1ml = 100 mg

EDTA - CÁLCICO Indicación : Plomo Posología : 50 a 75 mg / kg / día Dividir en 2 dosis, durante 5 días. Repetir 2 días, después de un intervalo de 5 días. Administración EV en 1h. Dilución 3% en SG. EDTA - Cálcico (Formulado) Ampollas 5 ml = 1g

HIDROXICOBALAMINA Indicación : Cianeto, mandioca brava Posología : 5 mg / kg Administrar EV. Asociar con Hiposulfito de Sodio. RUBRANOVA (Squibb) Ampolla 2 ml = 5 ó 15 mg

CIANETO - Otros antídotos NITRITO DE SODIO 3% (Formulado) Posología : Adultos 10 ml y niños 1 ml / kg Ampollas 10 ml HIPOSULFITO DE SODIO 25 % (Formulado) Posología : Adultos 50 ml y niños 1 ml / kg

NUEVOS ANTÍDOTOS DMSA (SUCCIMER)