INDICADORES DE CALIDAD ANALÍTICOS Ricardo Molina. Noviembre 2008

Especificaciones de calidad analítica CALIDAD ANALITICA Especificaciones de calidad analítica Nuestro criterio de calidad analítica Controles dentro del rango de ± 2 DS Especificaciones propuestas : CLIA en EEUU Richtlinie en Alemania Programas de evaluación externa de la calidad (SEQC y AEBM-AEFA) ¿Nuestro laboratorio cumple las especificaciones de calidad analítica propuestas? Estudio de nuestra calidad analítica mediante los datos disponibles en el PSM

Especificaciones de calidad analítica CALIDAD ANALITICA Especificaciones de calidad analítica ¿Porque se deben cumplir las especificaciones de calidad analítica propuestas? Acotar la variación analítica con efecto en las decisiones clínicas: Diagnóstico y cribado: Comparar con cut-off o valor de referencia poblacional (acotar desviación analítica) Seguimiento, pronóstico y evaluación tratamiento: Comparar varios resultados consecutivos (minimizar la imprecisión analítica) Valores de variación biológica intraindividual e interindividual Cálculo de los valores de referencia del cambio

Especificaciones de calidad analítica CALIDAD ANALITICA Especificaciones de calidad analítica Variación biológica Fluctuación fisiológica de los constituyentes alrededor de un punto homeostático Variación biológica interindividual (CVbg) Variación biológica intraindividual (Cvbi) Especificaciones de calidad analítica Error total Error sistemático Imprecisión (Error aleatorio)

Los componentes de la variabilidad biológica se han utilizado para: CALIDAD ANALITICA Los componentes de la variabilidad biológica se han utilizado para: Para obtener especificaciones de la calidad analíticas Para valorar el significado de los cambios en resultados seriados (valor de referencia de un cambio (VRC)) Para evaluar la utilidad de los valores de referencia poblacionales Para calcular el número de especímenes requeridos para la estimación del punto homeostático Para escoger el mejor sistema de informar los resultados Para seleccionar el mejor especímen (el de menor variabilidad) Para comparar pruebas de laboratorio Para evaluar la utilidad clínica de las pruebas de laboratorio

Especificaciones de calidad analítica deseables CALIDAD ANALITICA Especificaciones de calidad analítica deseables Imprecisión (CVa) CVa < 0.5* (Cvbi) Error sistemático (ESa) ESa < 0.25 *(CVbi2+ CVbg2)1/2 Error total (ETa) ETa < K*0.5 Cvbi + 0.25 (CVbi2+ CVbg2)1/2

Especificaciones de calidad analítica mínimas CALIDAD ANALITICA Especificaciones de calidad analítica mínimas Procedimientos analíticos con dificultad para alcanzar los límites deseables Imprecisión (CVa) CVa < 0.75* (Cvbi) Error sistemático (ESa) ESa < 0.375 *(CVbi2+ CVbg2)1/2 Error total (ETa) ETa < K*0.75 Cvbi + 0.375 (CVbi2+ CVbg2)1/2

Indicadores de calidad analítica CALIDAD ANALITICA Indicadores de calidad analítica Calculo de los indicadores de calidad en el laboratorio Control de calidad interno Imprecisión (CVa) (DS / Media)*100 (Media-Valor diana del control) Valor diana del control) X 100 Error sistemático (ESa) Error total (ETa) (K x CVa )+ ESa K=1.65 para α = 0.05

Indicadores de calidad analítica CALIDAD ANALITICA Indicadores de calidad analítica Calculo de los indicadores de calidad en el laboratorio Control de calidad externo SEQC Inexactitud (Media de consenso -Resultado) Resultado X 100 Conselleria Excentricidad (Media de consenso -Resultado) Desviación estándar

CALIDAD ANALITICA Estudio de los indicadores de calidad en el laboratorio PSM Datos de controles de calidad entre Abril de 2007 y Marzo de 2008 Coeficiente de variacion Valor diana Media 101 parámetros de los que se dispone especificaciones deseables de CVa y ES

Indicadores de calidad analítica: imprecisión CALIDAD ANALITICA Indicadores de calidad analítica: imprecisión Especificaciones deseables

Indicadores de calidad analítica: imprecisión CALIDAD ANALITICA Indicadores de calidad analítica: imprecisión Especificaciones mínimas

Parámetros que cumplen especificaciones deseables de imprecisión CALIDAD ANALITICA Parámetros que cumplen especificaciones deseables de imprecisión Amilasa FAC Insulina Urea Amilasa orina FAL K orina Urea orina Amilasa P Fe Leucocitos Urico orina Ferritina Microalbumina Vit B12 Fosforo Magnesio orina Bil D Fosforo orina Sodio orina Bil T FR Orosomucoide BNP FT3 PCO2 C4 FT4 PCR Ca125 GGT Ph Ca15.3 Glucosa Plaquetas Ca 19.9 GOT Prealbumina Ca orina GPT PSA CEA Haptoglobina Proteinas orina CK HDL SHBG Creatinina Orina Hematocrito Trigliceridos Estradiol Hemoglobina TSH

Parámetros que cumplen especificaciones mínimas de imprecisión CALIDAD ANALITICA Parámetros que cumplen especificaciones mínimas de imprecisión CV Nivel 1 CV Nivel 2 CV Nivel 3 CV Deseable CV Mínimo CHE 4.47 4.62 3.5 5.3 Creatinina 3.79 2.95 2.7 5.7 IgA 2.91 4.1 IgM 3.62 3.0 4.4 IgG 2.87 2.3 3.4 Kappa 3.35 2.4 3.6 Potasio 3.52 2.39 Proteinas 2.01 2.05 11.4 2.0 Osmolaridad 0.92 0.7 1

CVa > 50% del deseable o del mínimo CALIDAD ANALITICA Parámetros que no cumplen especificaciones mínimas o deseables de imprecisión CVa > 50% del deseable o del mínimo CV Nivel 1 CV Nivel 2 CV Nivel 3 CV Deseable CV Mínimo % desvio Sodio 2.74 2.75 0.4 0.5 386.0 Dexoxipiridolinas 22.17 7.1 6.6 228.4 APTT 3.42 2.94 1.4 153.3 DHEAS 9.99 7.25 8.45 2.1 4.4 129.8 Cloro 2.05 1.97 0.6 0.9 127.8 Piridolinas 9.91 10.91 Ac antitiroglobulina 9.34 4.3 119.8 Osteocalcina 5.99 5.36 3.2 90.2 Ceruloplasmina 5.21 2.9 79.7 C3 4.5 2.6 73.1 Calcio iónico 2.22 2.10 3.06 1.3 70.8 Calcio 2.23 2.26 1 59.3

CVa < 50% y > 10% del deseable o del mínimo CALIDAD ANALITICA Parámetros que no cumplen especificaciones mínimas o deseables de imprecisión CVa < 50% y > 10% del deseable o del mínimo CV Nivel 1 CV Nivel 2 CV Nivel 3 CV Deseable CV Mínimo % desvio AAT 6.48 3.0 4.4 47.3 Androstendiona 8.19 7.95 5.8 42.4 Homocisteina 9.62 5.48 6.16 4.5 6.8 41.5 FAL osea 7.0 3.76 3.1 5.0 40.0 Albumina 2.74 2.75 1.6 2.0 37.0 Antitrombina 8.28 11.4 2.6 6.10 35.7 Mg 3.63 3.94 1.8 2.7 34.4 AFP 7.81 6.86 6.0 30.2 Folato 15.27 5.85 12.0 27.3 LDH 5.27 4.65 4.3 22.6 Urico 5.41 2.29 20.2 HbA1c 3.07 1.48 1.7 18.1 Mioglobina 8.13 4.58 16.9 Lambda 4.23 2.4 3.6 17.5 Telopéptido 5.50 5.96 4.8 14.6 Prolactina 4.46 5.46 3.5 5.2 14.2 Reticulocitos 4.72 5.66 7.22 Transferrina 2.56 1.5 2.3 11.3

CVa < 10% del deseable o del mínimo CALIDAD ANALITICA Parámetros que no cumplen especificaciones mínimas o deseables de imprecisión CVa < 10% del deseable o del mínimo CV Nivel 1 CV Nivel 2 CV Nivel 3 CV Deseable CV Mínimo % desvio Ac antiperoxidasa 6.04 5.7 6.9 Colesterol 2.82 2.76 2.7 4.4 FACNP 5.83 6.37 5.4 6.0 2.8 LDLd 4.97 3.3 4.9 1.4 B2 Microglobulina 4.46 3.81 3.0 Péptido C 4.60 4.85 4.16 4.7 1.1 Fibrinogeno 5.33 6.39 0.4

Importancia del coeficiente de variación analítico CALIDAD ANALITICA Importancia del coeficiente de variación analítico Cvbi del tPSA=18.1

Indicadores de calidad analítica: Error sistematico CALIDAD ANALITICA Indicadores de calidad analítica: Error sistematico Especificaciones deseables

Indicadores de calidad analítica: Error sistemático CALIDAD ANALITICA Indicadores de calidad analítica: Error sistemático Especificaciones mínimas

Parámetros que cumplen especificaciones deseables de error sistematico CALIDAD ANALITICA Parámetros que cumplen especificaciones deseables de error sistematico Albumina Colinesterasa FT4 Mioglobina Amilasa CK GGT Sosio orina Amilasa orina Cloro orina GOT Orosomucoide Amilasa P Cortisol GPT Osmolaridad Androstendiona Creatinina Haptoglobina Osteocalcina Antitrombina Creatinina Orina Hematocrito PCO2 Urico Colesterol Hemoglobina PCR Urico orina Dexoxipiridolinas Homocisteina Ph Vit B12 DHEAS IgA Plaquetas B2 Microglobulina Estradiol IgG Prealbumina Bil D FAC IgM Prolactina Bil T FAL Insulina PSA C3 Fe Kappa Proteinas C4 Ferritina K orina Proteinas orina Ca125 Fibrinógeno Lambda Reticulocitos Ca15.3 Folato LDH SHBG Ca 19.9 Fosforo LDLd Trigliceridos Ca orina Fósforo orina Leucocitos TSH CEA FR Microalbumina Urea Ceruloplasmina FT3 Magnesio orina Urea orina

Parámetros que cumplen especificaciones mínimas de error sistematico CALIDAD ANALITICA Parámetros que cumplen especificaciones mínimas de error sistematico ESa Nivel 1 ESa Nivel 2 ESa Nivel 3 ESa Deseable ESa Mínimo AAT 4.8 4.4 6.5 Calcio iónico 0.78 0.42 0.85 0.7 1.0 Fosfatasa alcalina osea 11.52 1.73 9.5 13.6 HDL 6.57 5.2 7.9 Potasio 2.13 0.1 1.8 2.8 Magnesio 2.07 2.35 Transferrina 1.53 0.63 1.3 2.0

CALIDAD ANALITICA Parámetros que no cumplen especificaciones mínimas o deseables de error sistemático ESa Nivel 1 ESa Nivel 2 ESa Nivel 3 ESa Deseable ESa Mínimo % desvio Péptido C 30.95 3.28 4.1 654.8 Telopéptido 41.67 1.25 8.0 420.9 Sodio 1.82 0.49 0.3 0.5 264.0 Cloro 0.18 2.38 0.7 240.0 APTT 8.76 7.67 2.3 3.4 157.7 HBA1c 2.45 4.95 1.5 115.2 Ac antitiroglobulina 40.0 13.66 20.6 94.2 FACNP 4.41 10.13 3.9 5.8 74.7 Piridolinas 6.51 8.4 4.9 71.4 Ac antiperoxidasa 58.0 10.71 36.9 57.2 Glucosa 3.17 0.97 2.2 44.1 Calcio 1.58 1.28 0.8 1.3 21.5 BNP 6.62 9.03 7.5

CALIDAD ANALITICA Interpretar si las diferencias del resultado de un parámetro son significativas Valores de referencia del cambio (VRC) VRC = 21/2 * Z* (CVa2 + CVbi2)1/2 CVbi: Coeficiente de variación biológica intraindividual CVa: Coeficiente de variación analítica Determinada mediante el método de Fraser y Harris Correcta imprecisión ¿La CVbi es igual en sujetos sanos que enfermos?

CALIDAD ANALITICA Magnitud biológica CVI (%) sanos CVI (%) pacientes Situación patológica FT3 7,9 8,7 Hipotiroidismo primario FT4 7,6 5,7 Potasio 4,8 4,5 Hipertensión Diabetes tipo 1 5,1 Insuficiencia renal crónica 7 7,1 Postransplantado renal 7,7 Hepatopatía crónica 12,4 Infarto agudo de miocardio 13,3 Insuficiencia renal PAP 33.8 34 Cáncer de próstata PSA (total) 18,1 14 20 Proteína (total) 2,7 3,3 4,1 4,2 SCC 39 Carcinoma de pulmón (células no pequeñas)

CALIDAD ANALITICA Magnitud biológica CVI (%) sanos CVI (%) pacientes Situación patológica Sodio 0,7 0,6 Hipertensión Insuficiencia renal crónica 0,8 Diabetes tipo 1 Insuficiencia renal 0,9 Hepatopatía crónica 1 1,1 Postransplante renal 1,5 Infarto agudo de miocardio Tirotropina (TSH) 19,3 20,2 Hipotiroidismo primario Triglicéridos 20,9 7,7 15,4 17,8 Alteración metabolismo lipídico 19,6 Hipercolesterolemia leve 20 21,8

CALIDAD ANALITICA Magnitud biológica CVI (%) sanos CVI (%) pacientes Situación patológica Urato 8,6 10,1 Insuficiencia renal crónica 10,3 Diabetes tipo 1 13,2 Postransplantado renal Urea 12,3 6,5 Insuficiencia renal 11.7 13.0 15.3 Postransplante renal 15.6 18.3 Infarto agudo de miocardio

CALIDAD ANALITICA Magnitud biológica CVI (%) sanos CVI (%) pacientes Situación patológica Alfafetoproteína 12 Neoplasia de colon 35 Hepatopatía sin cirrosis 38 Carcinoma hepatocelular 40 Cirrosis ALT 24 11 Hepatopatía crónica 13 Diabetes tipo 1 25 Enfermedad renal Albúmina 3,1 2,8 2,9 Insuficiencia renal crónica 3,3 4,3 6,7 Infarto agudo de miocardio Albúmina 1ª micción 36 42 61 Diabetes

CALIDAD ANALITICA Magnitud biológica CVI (%) sanos CVI (%) pacientes Situación patológica ALP 6,4 Insuficiencia renal crónica 6,6 Hepatopatía crónica 12,4 Enfermedad de Paget ALP isoforma ósea 6,2 4,9 Amilasa 12 8,2 8,4 11,1 Diabetes tipo 1 AST 10,6 12,3 Bicarbonato 4,8 7,9 Infarto agudo de miocardio CA 125 29 21,8 Carcinoma pulmonar de células no pequeñas 36 Carcinoma pulmonar extirpado (células no pequeñas) 46,2 Neoplasia de ovario extirpada CA 15.3 7 Carcinoma de mama extirpado radicalmente 11.2 Carcinoma de mama extirpado 16.7 Cáncer mama

CALIDAD ANALITICA Magnitud biológica CVI (%) sanos CVI (%) pacientes Situación patológica CA 19.9 16 24,5 Neoplasia de ovario extirpado Carcinoma de pulmón (células no pequeñas) extirpado Calcio 1,9 1,3 Insuficiencia renal crónica 1,6 Hipertensión 2,8 4,8 Infarto agudo de miocardio 6,7 Insuficiencia renal CEA 13 9,8 Cáncer de mama extirpado radicalmente 10,6 12,4 Neoplasia de colon 16,2 19,1 Cáncer de mama sin sintomatología 23,6 Carcinoma de pulmón de células no pequeñas extirpado 26,9 Cáncer de mama operado 27 Cáncer de mama 44,9 Neoplasia colorrectal extirpada

CALIDAD ANALITICA Magnitud biológica CVI (%) sanos CVI (%) pacientes Situación patológica cHDL 7,1 Alteración del metabolismo lipídico 7,7 Diabetes tipo 1 8,7 Hipertensión 9,5 Insuficiencia renal crónica cLDL 8,3 6,6 Hipercolesterolemia leve 7,8 Enfermedad coronaria Cloro 1,2 1,1 Insuficiencia renal 1,8 Postrasplantado renal 1,9 2,2 Infarto agudo de miocardio 3,2 Hepatopatía crónica Colesterol 6,0 4,7 5 Alteración metabolismo lipídico 5,2 7 7,2

CALIDAD ANALITICA Magnitud biológica CVI (%) sanos CVI (%) pacientes Situación patológica Colinesterasa 7,0 7,1 Hepatopatía crónica Creatincinasa (CK) 23 43 Insuficiencia renal Creatinina 4,3 5,3 Insuficiencia renal crónica 5,9 Diabetes tipo 1 6,4 6,5 11,5 Postransplantado renal 13,0 Insuficiencia renal crónica (niños) 13,4 Infarto agudo de miocardio Creatinina, 1ª micción 24 34 CTx 9,6 12,4 Paget GGT 14 4,7 9,9 Glucosa 5,7 27,4 Hemoglobina 2,8 2.3 Hipertensión 2,9 4,2 Hemoglobina A1c 3.4 Diabetes tipo 2

Calculo del VRC de la AFP CALIDAD ANALITICA Calculo del VRC de la AFP CVa= 7.3% Pacientes sanos o con neoplasia de colon Pacientes con carcinoma hepatocelular VRC = 21/2 * 1.96* (7.32 + 122)1/2 = 38.9% VRC = 21/2 * 1.96* (7.32 + 382)1/2= 107.3% Paciente con carcinoma hepatocelular: 1ª analítica AFP de 30 ng/mL 2ª analítica AFP de 50 ng/mL Sube el 66.6% Aplicando el VRC de personas sanas, se considera un cambio significativo (probabilidad 95%) Aplicando el VRC de carcinoma hepatocelular, se considera un cambio no significativo (probabilidad 95%)

CALIDAD ANALITICA Calculo del VRC del DHEAS CVa nivel bajo de nuestro laboratorio: 9.99% CVa deseable; 2.1% CVa mínimo:4.4% Propongo obtener un CVa 3% VRC = 21/2 * 1.96* (9.992 + 122)1/2 = 30.04% VRC = 21/2 * 1.96* (3.02 + 122)1/2 = 14.3% Paciente con 90 µg/dL de DHEAS (nivel bajo) Aplicando el VRC, se considera un cambio significativo (probabilidad 95%) si baja de 63 o sube de 117 µg/dL Aplicando el VRC se considera un cambio significativo (probabilidad 95%) si baja de 77 o sube de 103 µg/dL El tener la imprecisión dentro de los límites deseables es importante para conseguir que las pruebas tengan un adecuado grado de sensibilidad y especificidad y mejorar su utilidad clínica

Calculo del VRC del PSAt CALIDAD ANALITICA Calculo del VRC del PSAt CVa nivel bajo de nuestro laboratorio: 3.69% Z= 1.64 para un lado VRC = 21/2 * 1.64* (3.692 + 18.12)1/2 = 42.84% Paciente con 1.5 µg/L de PSAt Aplicando el VRC, se considera un cambio significativo (probabilidad 95%) si sube mas de 2.1 µg/dL El tener la imprecisión dentro de los límites deseables es importante el utilizar los valores de referencia al cambio para ver recurrencia, respuesta a la terapia o progresión de la enfermedad, teniendo las pruebas un adecuado grado de sensibilidad y especificidad y mejorando su utilidad clínica

CALIDAD ANALITICA Criterio de identificación de pacientes con cáncer de próstata Velocidad de cambio de PSAt por año 0.75 µg/L PSAt inicial 3.8 µg/L Velocidad cambio: 0.9 µg/L Sugerencia de cáncer de próstata emergente PSAt al año 4.7 µg/L Z= VRC/ 21/2* (CVa2 + CVbi2)1/2 Z= 0.92 P > 0.2 > 20% al azar Criterio de valores de referencia del cambio Z= 1.64 para un lado VRC = 21/2 * 1.64* (3.692 + 18.12)1/2 = 42.84% Aplicando el VRC, se considera un cambio significativo (probabilidad 95%) si sube mas de 5.4 µg/dL Velocidad cambio: 1.69 µg/L Sugerencia de cáncer de próstata emergente