Infecciones respiratorias en el embarazo Luis Fernando Giraldo C., M.D. Medicina Interna – Neumología Clínica Universitaria Teletón – Universidad de La Sabana

Generalidades Las infecciones respiratorias no son más frecuentes en las embarazadas. Pero la morbilidad y mortalidad si puede ser mayor, debido a las adaptaciones fisiológicas que ocurren durante el embarazo. Laibl V, et al. Immunol Allergy Clin North Am 2006;26:155-72

Adaptaciones pulmonares en el embarazo VT aumenta, la FR se mantiene y el VM aumenta 50%. VO2min aumenta. FVC, Distensibilidad, DLCO no cambian. FRC disminuye 15% a 20% al término. Laibl V, et al. Immunol Allergy Clin North Am 2006;26:155-72

Adaptaciones pulmonares en el embarazo El diafragma se eleva unos 4 cm y el diámetro transverso del tórax aumenta unos 2,1 cm. La resistencia vascular pulmonar disminuye durante el embarazo, por aumento en los niveles de progesterona. Aumento de la hemoglobina total, pero mayor aumento del volumen sanguíneo (“anemia fisiológica”) Laibl V, et al. Immunol Allergy Clin North Am 2006;26:155-72

Categorías de la FDA de medicamentos para uso en embarazadas Categoría del medicamento en embarazo Definición A Estudios controlados en embarazadas no han demostrado riesgo para el feto en el primer trimestre y no hay evidencia de riesgo en los trimestres posteriores. La posibilidad de daño fetal parece remota. B Estudios de reproducción en animales no han demostrado riesgo fetal pero no hay estudios controlados en mujeres embarazadas, o estudios de reproducción animal han mostrado un efecto adverso (distinto a reducción en la fertilidad) que no fue confirmado en estudios controlados en mujeres en el primer trimestre y no hay evidencia de riesgo para trimestres posteriores. Mosby's Drug Consult 2006. 16th ed.

Categorías de la FDA de medicamentos para uso en embarazadas Categoría del medicamento en embarazo Definición C Estudios en animales han mostrado efectos adversos sobre el feto (teratogénicos, embriocidas u otros) y no hay estudios controlados en mujeres, o no hay estudios disponibles en mujeres ni en animales. Los medicamentos sólo deben darse en caso de que los posibles beneficios justifiquen el riesgo potencial para el feto. D Hay evidencia positiva de riesgo para el feto humano, pero los beneficios para tratar enfermedades graves en mujeres embarazadas pueden ser aceptables a pesar del riesgo (vgr. si el medicamento es necesario para una situación donde peligra la vida o para una enfermedad grave en la que no pueden usarse otros medicamentos más seguros ni existen otras alternativas terapéuticas efectivas) Mosby's Drug Consult 2006. 16th ed.

Categorías de la FDA de medicamentos para uso en embarazadas Categoría del medicamento en embarazo Definición X Los estudios en animales o en humanos han demostrado anormalidades fetales o hay evidencia de riesgo fetal basados en la experiencia humana y el riesgo de usar el medicamento en embarazadas es claramente mayor que cualquier beneficio posible. El medicamento está contraindicado en mujeres que están o puedan llegar a quedar en embarazo. Independientemente de la categoría del medicamento en el embarazo o de la presunta seguridad del mismo, ningún medicamento debe administrarse durante el embarazo si no hay clara necesidad del mismo y los posibles beneficios superan los riesgos potenciales Mosby's Drug Consult 2006. 16th ed.

Rinosinusitis Generalidades: Etiología: Infección de la mucosa nasal y de los senos paranasales. Complicación de infecciones respiratorias altas virales. Etiología: Virus: frecuente, se resuelve sin tratamiento. Bacteriana: Complica el 1% al 2% de las virales. Requiere antibióticos para evitar complicaciones. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis, Neisseria sp, Staphylococcus aureus, anaerobios.

Rinosinusitis Fisiopatología: Edema de la mucosa de SPN. Obstrucción de los orificios de los SNP. Alteración del mecanismo mucociliar.

Rinosinusitis Datos clínicos: Bacteriana: Congestión nasal Secreciones nasales purulentas. Dolor u presión en SPN. Tos. Cefalea. Malestar general. Transiluminación anormal. Bacteriana: Síntomas duran más de 7 días. Recaída de los síntomas respiratorios después de una aparente mejoría (signo de las 2 fases o de la doble enfermedad). Cambio en el color de las secreciones de blanco-amarillento a verde.

Rinosinusitis Paraclínicos: Complicaciones: Rx de SPN: no está indicada normalmente (menos en embarazo). TAC de SPN: sólo para evaluar los casos complicados. Complicaciones: Infrecuentes, pero pueden ser severas. Extensión local: osteomielitis, órbitas, cavidad intracraneana. Han disminuido considerablemente con el tratamiento antibiótico.

Rinosinusitis Tratamiento: Viral: analgésicos-antipiréticos: acetaminofen (embarazo: B; lactancia: seguro). Antihistamínicos: loratadina (embarazo: B; lactancia: probablemente seguro), cetirizina, clorfeniramina (embarazo: B; lactancia: seguridad desconocida). humidificación (SSN, vapor, etc.) No usar antibióticos Snow V, et al. Ann Intern Med 2001;134:495-7 Laibl V, et al. Immunol Allergy Clin North Am 2006;26:155-72

Rinosinusitis Bacteriana: agregar, a lo indicado en las virales, cualquiera de los siguientes antibióticos: Amoxicilina (embarazo: B; lactancia: seguro), Amoxicilina-clavulanato (embarazo: B; lactancia: probablemente seguro), Cefuroxima (embarazo: B; lactancia: probablemente seguro). Azitromicina (embarazo: B; lactancia: seguridad desconocida). No usar claritromicina (categoría: C). Duración del tratamiento: 10 días. NO USAR QUINOLONAS EN EMBARAZADAS CON SINUSITIS. Snow V, et al. Ann Intern Med 2001;134:495-7 Laibl V, et al. Immunol Allergy Clin North Am 2006;26:155-72

Bronquitis Aguda Generalidades: Etiología: Inflamación de la pared del bronquio. Aguda: puede presentarse durante el embarazo. Etiología: viral en la mayoría de casos (rhinovirus, influenza, adenovirus). Mycoplasma pneumoniae, C pneumoniae. Pertussis. Snow V, et al. Ann Intern Med 2001;134:518-20

Bronquitis Aguda Datos clínicos: Tos. Expectoración. Fiebre. Disnea (rara vez).

Bronquitis Aguda Tratamiento: Sintomático: salbutamol (embarazo: C), bromuro de ipratropium (embarazo: B) (1, 2). Antibióticos: muy rara vez son necesarios, están indicados en sospecha de etiología bacteriana (2): Pertussis (tos emetizante): tratamiento con azitromicina: (embarazo: B; lactancia: seguridad desconocida). Ausencia de respuesta al tto. sintomático). Enfermedad pulmonar crónica de base. La tos puede persistir por semanas. Busse WW. J Allergy Clin Immunol 2005;115:34-46. Snow V, et al. Ann Intern Med 2001;134:518-20

Influenza Generalidades: Etiología: Mayor mortalidad y morbilidad en embarazadas. Influenza: 43% se complican con neumonía cuando ocurre durante el embarazo. 52% de estas tienen interrupción del embarazo. 23% de mortalidad en maternas. La mortalidad es mayor cuando ocurre en el tercer trimestre del embarazo. Etiología: Influenza A y B. Laibl V, et al. Immunol Allergy Clin North Am 2006;26:155-72

Influenza – datos clínicos Fiebre. Malestar. Dolor de garganta. Cefalea. Escalofríos. Rinitis. Mialgias. Taquicardia. Rubor facial. Adenopatías cervicales. Si hay neumonía: estertores, roncus, sibilancias, disnea, taquipnea.

Influenza Paraclínicos: Complicaciones: Rx T cuando hay neumonía por influenza: infiltrados intersticiales difusos. Complicaciones: Neumonía bacteriana por sobreinfección 2 a 14 días después de mejoría de los síntomas de la influenza.

Influenza Tratamiento: VACUNACIÓN (sólo con vacuna de virus inactivo): Amantadina y rimantadina (embarazo: C; lactancia: seguridad desconocida): sólo vs Influenza A. Deben darse en las primeras 48 hrs de síntomas. Duración: 3 a 5 días o 1 a 2 días luego de resolución de los síntomas. Inhibidores de neuraminidasa (embarazo: C; lactancia: seguridad desconocida): Oseltamivir (oral) y Zanamivir (inhalado). Datos sobre seguridad en el embarazo limitados. VACUNACIÓN (sólo con vacuna de virus inactivo): Toda mujer embarazada (en Colombia hay 2 picos de influenza cada año). Laibl V, et al. Immunol Allergy Clin North Am 2006;26:155-72

Neumonía por VZV Generalidades: Factores de riesgo: Es la complicación más común en adultos con varicela (10% de los casos). Mortalidad en embarazo 35%-40%. Ha disminuido a 14% con antivirales. Factores de riesgo: Tabaquismo. Más de 100 lesiones cutáneas.

Neumonía por VZV Datos clínicos: Síntomas pulmonares 2 a 5 días después del rash y de la fiebre. Tos. Hemoptisis. Disnea. Taquipnea. Dolor pleurítico.

Neumonía por VZV Paraclínicos: Tto: Complicaciones: RxT: infiltrados intersticiales difusos, miliares o nodulares. Tto: Aciclovir IV (embarazo: B, lactancia: seguro). Inmunoglobulina vs Varicela en las 96 hrs post-exposición como profilaxis (puede usarse en embarazo). Vacuna vs varicela: contraindicada en embarazo (virus vivo atenuado). Complicaciones: Parto prematuro. Laibl V, et al. Immunol Allergy Clin North Am 2006;26:155-72

Neumonía Generalidades: Proceso inflamatorio intraalveolar. Séptima causa de muerte en Colombia. Primera causa infecciosa de muerte en Colombia. Tercera causa de hospitalización. Mortalidad mayor en edades extremas. Mortalidad ambulatoria < 5%. Mortalidad hospitalaria >25%. Puede tener mayor mortalidad y morbilidad en embarazadas por los cambios fisiológicos del embarazo. DEFUNCIONES TOTALES SEGUN CAUSAS. TOTAL NACIONAL, COLOMBIA 2003 DANE

Neumonía Etiología: Streptococcus pneumoniae. Atípicos: Mycoplasma pneumoniae, C pneumoniae, Legionella pneumophila. Haemophilus influenzae. Moraxella catarrhalis. Niederman MS, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730-54.

Etiología en Colombia Robledo J, et al. Rev Colomb Neumol 2003;15:7-14

Neumonía Factores de riesgo: Asma y otras enfermedades respiratorias crónicas. HIV Tabaquismo. Drogadicción.

Neumonía Datos clínicos: Fiebre 80% Tos 80% Disnea 70% Expectoración purulenta 60% Escalofríos 41% Inicio agudo (<72hrs) 40% Dolor pleurítico 30% Expectoración hemoptoica 34% (2) 1. Ruiz M,. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:397–405. 2. Robledo J, et al. Rev Colomb Neumol 2003;15:7-14.

Neumonía Datos clínicos: FR > 20 80% Estertores 80% Taquicardia 57% Temp. >39oC 30% Consolidación 30% 1. Ruiz M,. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:397–405. 2. Robledo J, et al. Rev Colomb Neumol 2003;15:7-14.

Neumonía Paraclínicos: Radiografía de tórax tomada con protección fetal en toda paciente con síntomas de infección respiratoria baja y alguno de los siguientes hallazgos: FC > 100/min, FR > 24/min, Temperatura oral > 38°C, Estertores, Consolidación: Soplo tubárico (respiración bronquial), egofonía, pectoriloquia. 1. Niederman MS, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1730–54. 2. Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2003;37:1405-33 3. Snow V, et al. Ann Intern Med 2001;134:518-20

Neumonía CH Esputo para: gram y cultivo, BK de esputo si tos > 15 días. Electrolitos. Función renal y hepática. Hemocultivos. Pulsioximetría. 1. Niederman MS, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1730–54. 2. Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2003;37:1405-33 3. Snow V, et al. Ann Intern Med 2001;134:518-20

Neumonía Criterios de severidad: FR> 30 x min. Falla respiratoria ( PaO2/FIO2 < 250 ) Necesidad de Ventilación Mecánica Rx compromiso bilateral, múltiples lóbulos, opacidad aumenta >50% en 48 h. Shock Necesidad de vasopresores por más de 4h Gasto Urinario <20cc/h. Falla renal con diálisis

Neumonía Tratamiento: Hospitalizar en principio a toda embarazada con neumonía, para inicio del tto. Iniciar antibióticos en forma empírica en las 4 hrs siguientes a la evaluación de la paciente. Tratamiento según criterios de guías internacionales (ATS, IDSA): durante el embarazo pueden utilizarse los betalactámicos y macrólidos (azitromicina y eritromicina). Evitar las quinolonas. Evitar cambios de antibióticos en las 1as 72 hrs (si han sido formulados de acuerdo con las guías). 1. Niederman MS, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1730–54. 2. Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2003;37:1405-33 3. Robledo J, et al. Rev Colomb Neumol 2003; 15(1):7-14. 4. File TM, Jr, et al. Chest 2004;125:1888-901

III A y B - NAC que requiere hospitalización (sala gral III A y B - NAC que requiere hospitalización (sala gral.), con/sin enfermedades de base o residente de asilo Streptococcus pneumoniae (incluido DRSP) H. Influenzae Gérmenes atípicos (solos o mixtos): Mycoplasma p., Chlamydia p., Legionella sp. B. Gram negativos. Aspiración (anaerobios): alcoholismo, focos sépticos orales, alter. conciencia. Virus Ampicilina-sulbactam IV (embarazo: B; lactancia: probablemente seguro) MÁS: azitromicina (embarazo: B; lactancia: seguridad desconocida) o eritromicina (embarazo: B; lactancia: probablemente seguro). Cefuroxima IV (embarazo: B; lactancia: probablemente seguro) o ceftriaxona IV (embarazo: B; lactancia: probablemente seguro) MÁS: azitromicina o eritromicina. Si factor de riesgo para anaerobios: incluir ampicilina-sulbactam (IV).

IV - SEVERAMENTE ENFERMOS Streptococcus pneumoniae (incluido DRSP) Gérmenes atípicos: Legionella sp., Mycoplasma pneumoniae H. Influenzae B. Gram negativos aerobios Staphylococcus aureus V. Respiratorios Ceftriaxona IV (embarazo: B; lactancia: probablemente seguro) MÁS: azitromicina (embarazo: B; lactancia: seguridad desconocida) o eritromicina (embarazo: B; lactancia: probablemente seguro). Si es necesario macrólido IV: claritromicina IV (embarazo: C, lactancia: seguridad desconocida) Ampicilina-sulbactam IV (embarazo: B; lactancia: probablemente seguro) MÁS: azitromicina o eritromicina. Si es necesario macrólido IV: claritromicina IV. Si tiene riesgo de Pseudomonas: Meropenem (IV) (embarazo: B; lactancia: seguridad desconocida) más uno de los macrólidos mencionados arriba.

Neumonía Complicaciones: Derrame pleural, empiema. Sepsis. Extensión a otros sitios: meningitis, endocarditis, pericarditis, artritis. MODS. Anemia. Sufrimiento fetal. Nacimiento pretérmino. Bajo peso al nacer.

Pneumocystis jiroveci (carinii) Generalidades: Principal causa de muerte en embarazadas con SIDA. Mortalidad del 50% en embarazo. 59% requieren soporte ventilatorio mecánico. Datos clínicos: Tos seca. Disnea. Taquipnea. Laibl V, et al. Immunol Allergy Clin North Am 2006;26:155-72

Pneumocystis jiroveci Radiografía (con protección fetal): Infiltrados intersticiales difusos. Tratamiento: TMP-SX (embarazo: C; lactancia: seguridad condicional; poco riesgo después del 2º mes de embarazo). Profilaxis: HIV con CD4 menor de 200, candidiasis orofaríngea, o enfermedad definidora de SIDA. TMP-SX forte 1 tab/día (en los 2 primeros meses de embarazo, valorar riesgo/beneficio). Laibl V, et al. Immunol Allergy Clin North Am 2006;26:155-72

Tuberculosis Generalidades: Agentes: Mycobacterium tuberculosis, bovis, africanum o microti. Con un tto. adecuado, el embarazo no afecta negativamente el curso de la TBC. La TBC si puede afectar negativamente al embarazo: bajo peso al nacer, parto prematuro, aumento en la mortalidad perinatal (si el tto. es incompleto o TBC severa). Transmisión de persona a persona por aerosoles.

Tuberculosis – Hallazgos clínicos Fiebre. Malestar general. Astenia y adinamia Debilidad. Anorexia Pérdida de peso. Sudores nocturnos. Tos. Hemoptisis. Caquexia.

Tuberculosis Paraclínicos: Rx de tórax: Infiltrados en lobulos superiores o segmentos apicales de lobulos inferiores o en el plano anterior a la traquea. Cavernas. Adenopatías mediastinales o hiliares. Patrón miliar. En HIV, puede ser normal. BK de esputo seriado con cultivo. PPD. Fibrobroncoscopia.

Tuberculosis Tratamiento: Infección latente (PPD positivo sin evidencia de enfermedad): no administrar INH hasta que tenga el parto, excepto si es HIV+. TBC activa: tratamiento claramente indicado por el riesgo para la madre y el feto dado por la enfermedad. Medicamentos (embarazo: C): INH, rifampicina, etambutol, pirazinamida. A la dosis y duración recomendada para adultos. NO USAR ESTREPTOMICINA (sordera congénita por daño en el VIII par). Am J Respir Crit Care Med 2003;167:603-62 Ministerio de Salud de la República de Colombia , 2000

Tuberculosis Tratamiento: Estos medicamentos cruzan la placenta, pero no se ha demostrado que sean teratogénicos. Pueden dar lactancia al recién nacido durante el tratamiento. Administrar piridoxina 25 mg/d durante el tto. (tanto en el embarazo como en el post-parto). También debe administrarse al recién nacido si está lactando mientras su madre recibe tto. La hepatitis por INH es más frecuente en las embarazadas (hacer vigilancia a los 15 días de iniciar el tto. y luego mensualmente). Am J Respir Crit Care Med 2003;167:603-62 Ministerio de Salud de la República de Colombia , 2000