UNIVERSIDAD DEL ROSARIO ¿Como interpretar las diferencias clínicas de las enfermedades respiratorias crónicas en Rehabilitación Respiratoria ? UNIVERSIDAD DEL ROSARIO Alejandro Casas, MD, Ph.D DIRECTOR MÉDICO FUNDACION NEUMOLOGICA COLOMBIANA PROFESOR TITULAR DE MEDICINA UNIVERSIDAD DEL ROSARIO PRESIDENTE ALAT www.alatorax.org

No tengo conflictos de interés relacionados con esta presentación

¿Interpretación de resultados en rehabilitación? “El arte de la simplicidad (sencillez) es un rompecabezas de complejidad” Douglas Horton, 1891-1968

Significación estadística y significación clínica Las pruebas de significación estadística permiten descartar el azar como fuente de explicación de los cambios observados, pero no permiten saber si ese cambio es o no clínicamente relevante La significación clínica se refiere a “la diferencia más pequeña entre las puntuaciones del dominio de interés que los pacientes perciben como beneficiosa y que podría aconsejar un cambio en el tratamiento del paciente”. Lo llamamos Mínima diferencia clinicamente importante (MDCI)

Normalidad – Anormalidad promedio Sujetos sanos, misma edad, talla y sexo Valores de referencia Anormal ? Número de sujetos LIN 5% -3 -2 -1 X +1 +2 +3 Variable VEF1, CVF 68 % 95 % 99.7 % LIN = Valor predicho – 1.645 x SEE

Ecuaciones de referencia y LIN LIN discrimina mejor pero no es perfecto ANORMAL NORMAL Proporción de Falsos positivos Proporción de Falsos negativos No de sujetos SANOS ENFERMOS Un limite inferior de normalidad bien definido Discrimina mejor entre sanos y enfermos

Certeza en la interpretación Alta certeza Alta certeza Poca certeza Poca certeza 75 85 FEV1: 50% 80% 120% Anormal Limítrofe Normal Muy enfermo Sano Dentro de los valores limítrofes se encuentra el mayor numero de falsos positivos y falsos negativos

Sensibilidad al cambio Desenlaces clínicos Sensibilidad al cambio 100 PRUEBA NO DESEABLE PRUEBA IDEAL Sensibilidad al cambio Las medicones hechas en reposo no expresan rwelamnet la capacidad de reserva del organismo que pueden contriburi ala intolerancia al ejercico; las prubad de ejercicio incremntan las demanas metabliocas y estresan al organismo hasta su maxima capacidad, y por lo tanto lo sistemas resp, ciruclaby metablocio pueden puden no expresar sintomas hasta aque la reserva se agote; por lo tanto los pacientes son asintomatricoa ny pueden ya estra muy enfernos Esto lo vemos en la grafcia en donde en este eje de las y obsrvamos como la habilidad para realñizar las avd deènde de la msima perosna, sus activi, su cultuta, la capcidad para caminar rapido, nadar , bicicletera etc. En el eje de las x esta la capacidad fioslogica del orgnismo es decir su maxima capacidapara respirar, aumenta el gasto cardiaco o transdefriri o2 a los tejodos; observando esta relación vemos como en la parte superiro de la curva obsrvamos grandes cambios en la cpapacidad funcional de los organos a gran intensidad con muy poco cambio en su capacidad parahacer las avd y por lo tanto sin sintomas; por el contrario en la parte inclinada de la curva grandes cambios en los sintomas ó habilidad para ejecutar las avd pueden significar pequeños cambios en la función de un organo. Por ello es clave intentar medir esta capacida estresano el organismo 0 100% Complejidad de la prueba Jones N, Clinical Excercise Testing, 1982

Rehabilitación Prueba ideal para medir capacidad funcional Test que remede las actividades de la vida diaria Mueva el mayor porcentaje de masa muscular (test dinámico) Duración de la prueba sea suficiente para estresar el organismo, y alcanzar una “estabilidad” suficiente para no ser limitado por síntomas Intensidad del esfuerzo sea la “máxima definida por el paciente” de acuerdo a sus condiciones físicas Reproducible, sensible al cambio y con valor pronóstico La Mínima diferencia clínicamente importante es clave para evaluar los resultados grupales

Rehabilitación Pulmonar ¿Como medir esa respuesta al ejercicio? 2000 120 2000 VO2 pico 120W 100 1600 1600 Carga crítica Umbral láctico 80 1200 1200 85W VO2-VCO2 Trabajo (watts) 60 VO2 800 800 45W 40 400 400 20 250 500 750 1000 500 1000 1500 tiempo (seg) tiempo (seg) Pruebas incrementales Pruebas carga sostenida

¿Porque no utilizar pruebas incrementales para evaluar resultados en rehabilitación? Limitación ventilatoria antes de poder medir capacidad funcional -4 -2 2 4 6 8 10 12 -0.1 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4  VO2 pico . Respuesta al Entrenamiento Changes in VO2 after certain interventions such as exercise training is closely coupled to the changes in ventilation. (click)In this slide we provide information about 19 different training studies in COPD patients, that count for 491 patients who underwent 6 weeks to 6 month exercise training. We can see that the increase in VO2 after training is coupled to the increase in ventilation. (click) When we add data from our group of COPD patients published in the AJRCCM we can see that they are above the expected line. Now, lets split this group (click) in those who increase and who don’t increase peak ventilation during CPET. The ones who increase peak VE above two litres increase oxygen uptake, while those unable to increase ventilation were unable to increase peak VO2. That means that only in those patients who are able to increase ventilation, peak VO2 will be a valuable tool to assess training effects. Nevertheless (click) if we focus on submaximal tools we can find training effects in both groups, independently of the ability to increase ventilation. The lack of increase in VO2 peak after a given intervention may not reflect absence of improved performance. In the evaluation of training effects, exercise tests less dependent on peak VE give more relevant information. 19 estudios 491 pacientes TR 6semanas-6meses VE pico . VE no cambió . VE cambió Rabinovich R.A. et al., AJRCCM 2001; 164:1114

Ejercicio submáximo a carga constante Efectos de la rehabilitación Post Iso-t 11.2 0.98 39.7 123 3.7 * Pre- rehab 11.2 0.92 42.5 134 4.1 * 23.7 1.05 42.5 136 - Post- rehab 100 80 60 BL 10’ 30’ 60’ Post - entrenamiento Tiempo min VO2 L/min VE L/min FC lpm [La+] meq/L . Pre - entrenamiento ejercicio Fuerza Muscular Fuerza Muscular Here we can appreciate the usefulness of the constant work rate protocols in evaluation of training effects. In this article Mador et al use a constant work rate protocol and demonstrate effects of a training program in the time the patients sustains a 60 % peak constant work rate with an increase from 11.2 min to 23.7 min. (click) Moreover, this reflects the improvement in fatigue resistance, here you can see that before training the strength developed by the quadriceps decreases after exercise. After training the patients are able to develop the same force as before exercise, showing a high level of fatigue resistance which explains the increase in endurance time. Beside the increase in endurance time, this type of protocols allows us to evaluate different physiological variables at iso time (click). At 11.2 minutes, the time sustained before training, the level of ventilation and HR needed to perform this exercise reveals a better quality of exercise (a more efficient exercise). Ejercicio carga constante Mador M.J. et al., AJRCCM 2001; 163: 930

Fases de un programa de rehabilitación Selección de candidatos Evaluación funcional Determinación de metas Intervención (desarrollo del programa) Evaluación de resultados

METAS EN REHABILITACIÓN Mediciones de acuerdo al tipo de marcador Objetivos individuales Marcadores individuales Metas esperadas Disminución de disnea Escala de Borg Escala BORG isotiempo Escala MRC < 1 punto <1 punto o escala <1 punto Mejoría de tolerancia al ejercicio Prueba de Resistencia Caminata 6 minutos >34 a 72 mts Duplicar el tiempo 200seg

Disnea Escala MRC pre y post rehabilitación Pre-RHB Post-RHB p 3.0±1.3 2.1±1.2 <0.001 Pre-RHB Post-RHB

Variabilidad en sujetos sanos The 6-min walk distance in healthy subjects: reference standards from seven countries n= 6MWD m 613±75 510±81 624±73 590±80 632±63 510±39 550±77 638±95 535±77 557±87 2640 m, PB 560 mmHg C. Casanova,C, B.R. Celli, P. Barria, A. Casas, et al. Eur Respir J 2011; 37: 150–156

Distancia caminada C6M Mínima diferencia clínicamente importante (MDCI) Mucho mejor Algo mejor +40m -70m Un poco mejor 54m (37-71) Diferencia subjetiva de metros caminados Lo mismo Un poco peor Algo peor Mucho peor -300 -200 -100 100 200 300 Diferencia objetiva al caminar (m) Redelmeier,D et al AJRCCM, 1997;155:1278-82

Distancia caminada C6M Mínima diferencia clínicamente importante 35m (30-47) - 10% cambio 54m (37-71) Mucho mejor Algo mejor Un poco mejor Lo mismo Un poco peor Algo peor Mucho peor -300 -200 -100 100 200 300 Diferencia objetiva al caminar (m) +40m -70m n=832 Diferencia subjetiva de metros caminados Redelmeier,D et al AJRCCM, 1997;155:1278-82 Puhan M.A. Eur Respir J 2008; 32: 637–643

Caminata de seis minutos Efecto entrenamiento Rehab N Usual care N Peso (%) Diferencias (95% IC) Booker 1984 32 37 13,8 16,0 -25,33 a 57,53 Cambach 1987 12 7 6,5 5,0 -72,21 a 82,21 Engstrom 1999 26 24 10,6 40,0 -13,50 a 93,5 Goldstein 1994 36 41 12,8 43,0 -2,04 a 88,04 Gosselink 2000 34 28 9,8 55,0 -2,00 a 112 Güell 1995 29 27 15,8 83,0 47,88 a 118,12 Lake 1990 7 7 7,6 143,6 74,32 a 212,86 Ringbaek 2000 17 19 10,6 29,0 -24,40 a 82,38 Simpson 1992 14 14 5,9 29,0 -53,35 a 111,5 Wijkstra 1994 28 15 6,4 37,0 -41,30 a 115,3 Total (95% IC) 236 219 100 49,0 26,00 a 71,89 -100 -50 0 50 100 Metros C6M Favor del control Favor del RHB

Cambio clínico mínimamente significativo (MID) Este cambio estuvo entre 25 y 33 m

Δ C6M y mortalidad ECLIPSE, n=2110, 3 años 94 pacientes murieron, y 323 hospitalizados ; la C6M cayó 29.7 m (SD, 82.9 m) mas en aquellos que murieron.(P , 0.001). Una reducción de 30 m condicionó un HR de 1.93 (IC, 1.29–2.90;P<0.001) para muerte. Polkey, M. Am J Respir Crit Care Med Vol 187, Iss. 4, pp 382–386, Feb 15, 2013

Los cambios en la c6M dependen del nivel basal del paciente: Relación c6M y capacidad funcional en EPOC Mínima diferencia clínicamente importante (MDCI) ¿MID entre -30 y 80m, o entre -10 y 40%? C B Distancia caminada A Los cambios en la c6M dependen del nivel basal del paciente: > Cambio a mayor deterioro basal y < cambio a menor deterioro basal Capacidad funcional Neder J.A., J Bras Pneumol. 2011;37(1):1-3

C6M y Endurance shuttle test y Rehabilitación Mínima diferencia clínicamente importante (MDCI) 22 pacientes, FEv1 0.93, 71 años, IST 251±115 m Cambios post rehabilitación C6M 17% ( 5 excedieron MID) EST 92% ( 2 no mejoraron ) C6M EST El EST tiene mejor sensibilidad al cambio comprado con la C6M posterior a rehabilitación

Shuttle test (incremental y endurance) ISWT y ESWT después de rehabilitación MDCI del ISWT = 48 m

Pruebas de carga constante en RHB Mínima diferencia clínicamente importante (MDCI) a 75 y 85% tLIM Basal tLIM 75% fue 397±¡184 s, aumentando en 62±63% post RHB Si mejoría era “leve” el tLIM fue 34% o 101s mayor. Si mejoría era “la mejor” el tLIM fue 121% o 520s. La MDCI fue dependiente del basal para un tLIM promedio de 33% del basal r=0.41, p< 0.001 r=0.40, p< 0.001 r=0.16 r=0.02 Puente Maestru, L. Eur Respir J 2009; 34: 340–345

CAT Mínima diferencia clínicamente importante (MDCI) Minimum important improvement in CAT score: −1·2 to −2·8 (mean -2) Jones P. Lancet Respiratory Medicine, Volume 2, Issue 3, Pages 195 - 203, March 2014

METAS EN REHABILITACIÓN Mediciones de acuerdo al tipo de marcador Objetivos individuales Marcadores individuales Metas esperadas Mejorar la calidad de vida Cuestionario SGRQ > a 4 puntos Mejorar en el entorno psicosocial Mejorar adherencia al tratamiento y técnica inhalatoria Satisfacción y mayor independencia Técnica inhalatoria Adherencia y cumplimiento tratamiento Cuestionarios HADS Cuestionario de Satisfacción Cumple tratamiento y >Satisfacción e independencia Caida de 1.5

Rehabilitación, cambios clínicos y MDCI La Mínima diferencia clínicamente importante debe valorarse de forma grupal y adaptar los resultados a cada paciente. Alguno de los cambios dependen del estado basal del paciente La información de resultados ordinales y nominales deben ser expresados distintos Las MDCI están establecidas para pruebas de ejercicio, síntomas y calidad de vida