Elementos para el análisis de la situación de salud en Chile Asociación Latinoamericana de Medicina Social ALAMES Junio 2010

Aspectos a considerar Salud: Inequidad y determinantes sociales Acceso de la población a servicios de salud. La Reforma Sanitaria –Inequidad en el financiamiento –Prestadores público-privados. Avances en la privatización del sistema Síntesis y algunas conclusiones desde la salud pública

Salud: Inequidad y determinantes sociales

Fuente: o MORTALIDAD MATERNA, CHILE, A ñ o Tasa por nacidos vivos Fuente: Ministerio de Salud

“Los promedios esconden muchas diferencias”

Tasa de Mortalidad Infantil por Causas y Educación de la Madre. ( Chile )

Fuente: MINSAL

Diferencias socioeconómicos en condiciones de salud Chile 2002 Condición de saludNSE bajoNSE medioNSE alto Hipertensión1,71,41.0 Diabetes3,02,01,0 Posible angina2,972,021,0 Músculo-esquelético1,561,351,0 Enf.Respiratoria Cr.2,241,431,0 Test susurro alterado3,161,851,0 Deterioro cognitivo16,92,071,0 Obesidad1,61,21,0 Tabaquismo0,71,21,0 Sedentarismo2,81,31,0 Fuente: Informe, Encuesta Nacional Salud, 2002

Distribución del ingreso autónomo según decil

Diferencias IDH según Etnia

En resumen, las inequidades estructurales del modelo están fuertemente asociadas a la situación de salud

Acceso de la población a seguridad social y a servicios de salud

Determinaciones a nivel global Globalización economía neoliberal (ampliación del mercado a todo nivel) Hegemonía del capital transnacional (servicios incluídos) Revolución científico tecnológica (insumos, medicamentos) Reposicionamiento del Estado/Economía/Sociedad civil Mercantilización de las políticas sociales Universalización modelo ideológico neoliberal Democracia light. Pérdida de derechos ciudadanos

El Estado y las Políticas Públicas La dictadura y las reformas de los años 80 Reforma de la Seguridad Social (AFP- INP) Reforma del aseguramiento en salud (Isapres-Fonasa) Empleador deja de cotizar y Estado reduce aporte de un 3.6 a un 0,6% del PIB. Desmantelamiento de la red de prestadores públicos Municipalización de la Atención Primaria 20 años de gobiernos de la Concertación no cambian la estructura de mercado en la seguridad social y en salud

Alcances del derecho a la salud en la Constitución Sólo resguarda el libre e igualitario acceso a las acciones de salud (no protege la salud misma) El Estado debe garantizar que estas acciones se ejecuten (por entes públicos o privados) Las personas tendrán derecho a elegir sistema público o privado Solo esta capacidad de opción esta protegida por el recurso de protección El derecho a la salud no está garantizado por el Estado

La reforma sanitaria

Reforma en un escenario de mercado Declaración de razones: Perfil epidemiológico-demográfico Inequidad Eficiencia Promoción-Prevención Participación. Leyes de la : - Ley de financiamiento Auge (2003) Reforma - Ley de Autoridad Sanitaria (2004) - Ley de Garantías en Salud (Auge) Ley que modifica regulación Isapres (2005) - Ley de derechos y deberes (pendiente) Reforma consolida mercado de multiseguros y multiprestadores con regulación de Rectoría sanitaria. División de funciones

Fuente: MINSAL.

*** Se excluye servicio doméstico puertas adentro y su núcleo familiar. Fuente: MIDEPLAN, Encuesta CASEN 2000.

Reforma e inequidad en el financiamiento 88% de la población tiene seguridad social en salud. Importantes sectores no cuentan con cobertura y otros son muy irregulares en sus cotizaciones FONASA 72,6 % ( beneficiarios) Isapre 15,2 FFAA 3,1 Otros 9,1 FONASA ISAPRES - Valor promedio de las $ $ cotizaciones anuales por cotizante (2004) - De las cotizaciones del 7% 41% 59% -Ingresos totales 56% 44% -Cobertura poblacional 79% 21% -Gasto per cápita $ $

MERCADO CONCENTRADO Y LUCRATIVO  De más de 20 ISAPRES quedan hoy sólo 7, y 4 de ellas concentran el 90% de los beneficiarios totales del sistema privado.  La integración vertical y horizontal genera altísimo resultado operacional: la ganancia crece 15 veces entre el 2001 y 2005.

Gasto de bolsillo: 33% del gasto global de salud (copagos, pagos directos, farmacia:44%) El 80% del gasto en medicamentos es gasto privado (se paga directamente del bolsillo) Subsidio fiscal al sector privado: Subsidio pre y post natal y licencia por enf.grave menor de 1 año

La reforma y el mercado de prestadores: Inequidad y tendencias privatizadoras FONASA : Gasto devengado según modalidad ( ) (miles de millones de pesos constantes de 1996) TOPICO MODALIDAD INSTITUCIONAL Atención Primaria Atención Secundaria y Terciaria MODALIDAD LIBRE ELECCION Atenciones Prestamos Médicos Netos TOTAL Los servicios de salud otorgados a través de la MLE han aumentado significativamente en los últimos años llegando a una proporción promedio de 16% de los recursos destinados a prestaciones en 2005 El sector privado de proveedores ha incrementado patrimonio en 107% entre 93 y 03 Facturación grandes clínicas U$ 440 millones en 2002

Compras al sector privado desde Fonasa (Estimaciones Minsal 2008) Gastos Fonasa Libre elección $ millones Gastos proyectados 2008 Compra servicios AUGE $ millones Prestaciones no AUGE $ millones Otros gastos en bienes y servicios de consumo Gastos 2007 $ millones Consultas de llamada a especialistas $ millones TOTAL $ MILLONES (21% del gasto del SNSS)

NUMERO DE MEDICOS Y DE HORAS MEDICAS SEMANALES EN EL PAIS, DENTRO DEL SNNS Y FUERA DE ESTE. CHILE Nº DE MEDICOS Nº DE HORAS MEDICAS % DE HORAS TOTAL PAIS DENTRO DEL SNSS FUERA DEL SNSS % % % % Fuente: MINSAL / IpinzaM. De las horas médicas contratadas en SNSS el 51% corresponde a jornadas menores a 24 horas semanales

BRECHA DE ESPECIALISTAS Especialidad Brecha país en cargos de 44 Hrs. Especialidad Brecha país en cargos de 44 Hrs. Anatomía Patológica198Oncología Adultos e Infantil60 Anestesia121Traumatología y Ortopedia52 Psiquiatría Adultos126Obstetricia- Ginecología37 Cirugía Adultos78Neurocirugía45 Radiología104Otorrino-laringología38 Medicina Interna78Neurología34 Pediatría86Cirugía Cardíaca Adulto e Infantil17 Cardiología82Dermatología28 Fisiatría80Urología19 Neuropsiquiatría Infantil80Medicina Nuclear17 Oftalmología61Cirugía Infantil13 BRECHA ESTIMADA1459

Viabilidad del proyecto de Reforma Isapres no aceptan compartir con Fonasa un Fondo Solidario: persisten inequidades en acceso y calidad de atención Las Isapres y los prestadores privados siguen buscando hacer rentable el negocio en la lógica del mix público-privado y del subsidio a la demanda (paga el afiliado o el Estado) El progresivo crecimiento del sector privado lleva al control de factores estratégicos de la producción de servicios (RRHH, tecnología,camas)= fijación precios-calidad. Impacto en costos Siguiendo ley de grandes números, Isapres buscan afiliar usuarios de Libre Elección Fonasa, ofreciéndoles un AUGE básico Dificultades de amarrar al mercado a un Plan de Salud Pública puede tener serio impacto en el control de problemas de salud.

Viabilidad sociosanitaria del Proyecto de Reforma En definitiva se instala un sistema de mercado regulado con la competencia de aseguradores y prestadores públicos y privados (Salud administrada) La estructura del modelo en cuanto a salvaguardar una lógica sanitaria, depende del real fortalecimiento del seguro público solidario (FONASA), del crecimiento de la red de servicios públicos y del efectivo rol rector regulador y planificador del MINSAL. La participación social ha sido escasa (Reka, 2007) y la población sigue percibiendo la salud como problema.

Proyecciones: Una mirada a futuro Modelo inequitativo en financiamiento. Desarrollo sector privado de seguros y prestadores: control factores de la producción = Mayor inequidad de acceso, aumento de costos, menor producción servicios sector público. Abandono tareas de salud pública= impacto en salud = mayores daños Alternativas: Reconocer salud como derecho y desmercantilizar (redistribución y efectiva equidad en el financiamiento). Movilización organizada de la comunidad por sistema universal, integrado, de sello promocional y preventivo, descentralizado, planificado y con atención programada. Gestión participativa a todos los niveles.

Principios de politica sanitaria que deben orientar los cambios Salud como derecho y responsabilidad del Estado (Valor social vs Mercado) Igualdad de acceso (Equidad) Solidaridad en financiamiento Eficiencia en uso de recursos (Planificación) Participación social (Democratización)

Eso!!!