Diana Carolina Hoyos Cerón Interna - HOK Semestre XI Universidad Nacional de Colombia

DENGUE

GENERALIDADES Arbovirosis humana que causa la mayor morbi- mortalidad en el mundo. Mas de 100 millones de personas se infectan con este virus cada año. En Colombia: enfermedad endemo-epidémica en zonas por debajo de los 1800msnm.

AGENTE ETIOLÓGICO Virus de la familia Flavaviridae: arbovirus (arthropod-borne). Genoma RNA monocatenario. Se adhiere a las célulasingresa por viropexisse replican en el citoplasmase ensambla en el RE. 4 tipos antigénicos: (DEN-1,2,3 y 4) Heterogeneidad de cepas dentro de cada tipo - variedad de secuencias RNA-

Mosquitos del género Aedes (aegyptiColombia, albopictusBrasil). VECTOR Mosquitos del género Aedes (aegyptiColombia, albopictusBrasil). Aedes aegypti: plateado o amarillo sobre fondo oscuro, dibujo en forma de lira en el tórax, patas bandeadas, último artejo patas posteriores blanco. Abdomen de la hembra puntiagudo

Altamente susceptibles a T° extremas y climas cálidos secos Vector Altamente susceptibles a T° extremas y climas cálidos secos Adultos pierden actividad por desecación por debajo de los 12-14°C Pican a cualquier hora en la vivienda junto a la que nacen. Hembras depositan huevos en colecciones de aguas naturales o artificiales peridomiciliarias

Distribución en centro y suramérica

reservorio El reservorio vertebrado es el hombre. Existen ciclos selváticos de infección que pueden involucrar monos y contribuir al mantenimiento y transmisión del virus, junto con el ciclo horizontal: hombre-mosquito-hombre

Ciclo de transmisión

Incubación extrínseca: Virus se replica en Epitelio intestinal, ganglios nerviosos, glándulas salivales Entra a la célula por endocitosis Se replica en citoplasma Incubación extrínseca: 8-12 días de duración Prolifera en REL y RER Ingiere sangre que contiene virus ARNproteina precursora proteinas virales Liberación por lisis celular Formación de virión en RE

Incubación intrínseca: Viremia por 5 días Localización del virus en órganos diana (gaglios linfáticos, hígado) Mosquito infectado pica a una persona susceptible transmitiendo el virus Incubación intrínseca: 4-7 días de duración Liberaqción del virus a la circulación Duración de síntomas: 3-10 días CUADRO CLÍNICO

Factores de riesgo Casi el 80% de la extensión del territorio colombiano se encuentra por debajo de los 1800msnm. Mas de 20 millones de habitantes conviven con el Aedes aegypti. Transmisión intra y peridomiciliaria (urbana). Falta de suministro de agua potable  almacenamiento en recipientes destapados. Inadecuada recolección de basuras.

FACTORES PROTECTORES Educación sanitaria: hábitos y prácticas que reduzcan el riesgo. Conductas de autocuidado Promoción de protección individual Mejoramiento en suministro de agua potable, eliminar necesidad de depósitos de agua.

Cuadro clínico DENGUE CLÁSICO: Inicio súbito fiebre + compromiso de estado general+dos o mas de los siguientes: Cefalea intensa Mialgias Artralgias Dolor retro-orbitario Anorexia Alteraciones gastrointestinales Dolor cervical y lumbar Síntomas respiratorios Exantema que coincide con 2do pico febril a los 3-5 días Poliadenopatías Granulocitopenia Linfocitosis Trombocitopenia

CUADRO CLÍNICO DENGUE CLÁSICO: Niños: dolor abdominal generalizado Adultos: manifestaciones hemorrágicas leves al final del periodo febril: epistaxis, petequias, gingivorragias, o moderadas: hematemesis, melenas, hematuria.

Cuadro clínico DENGUE CLÁSICO: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: - Influenza - Rubeola - Sarampión - Enterovirus - Tifoidea - Leptospirosis - Hepatitis viral - Otras arbovirosis

Cuadro clínico DENGUE HEMORRÁGICO: Descenso de plaquetas por debajo de 100000/mm3 Aumento del hematocrito mayor del 20% del basal Síntomas iniciales idénticos al DC. Evolución rápida a manifestaciones hemorrágicas -Leves: prueba del torniquete (+), petequias, epistaxis. -Severas: hemorragias en piel, tracto gastrointestinal, S. Nervioso, urinario o incluso serosas, con derrame pleural

Cuadro clínico DENGUE HEMORRÁGICO: - Casos moderados: luego del descenso de fiebre retroceden los demás síntomas. Recuperación espontánea o luego de reposición hidroelectrolítica. Casos graves: (síndrome de shock por dengue) súbitamente o después de un descenso en T° entre el 3 y 7° día, el paciente empeora: Cianosis taquipnea hipotensión hepatomegalia hemorragias múltiples falla circulatoria. Rápida recuperación luego del tto antishock Muerte en 12-24 horas (1-10%)

Cuadro clínico DENGUE HEMORRÁGICO: - Aumento de permeabilidad vascular - Hemoconcentración - Trombocitopenia - Depleción del fibrinógeno - Depleción de factores VIII, XII, entre otros) con concentración elevada de sus productos de degradación. - Aumento en PT y PTT - Disminución de albúmina sérica - Albuminuria - Elevación de TGO y TGP - Lesiones viscerales por edema, extravasación sanguínea necrosis e infiltración

Cuadro clínico CLASIFICACIÓN SEVERIDAD DENGUE HEMORRÁGICO GRADO I: fiebre + síntomas generales específicos. Tombocitopenia y hemoconcentración. Prueba de torniquete (+) GRADO II: grado I + hemorragias espontáneas GRADO III: grado II+ insuficiencia circulatoria: pulso débil, taquicardia, hipotensión, piel húmeda y fría, agitación. GRADO IV: grado II + choque profundo. PA y pulsos imperceptibles Síndrome de shock por dengue

Cuadro clínico DENGUE HEMORRÁGICO: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Sepsis bacteriana Meningococcemia Leptospirosis Hepatitis otras fiebres hemorrágicas virales.

inmunidad Inmunidad serotipo-específica, de larga duración. Después de una infección se desarrolla inmunidad transitoria contra los otros serotipos Inmunidad heteróloga: completa durante las primeras 3 semanas- 2 meses, parcial hasta 7 meses.

DIAGNÓSTICO Cuadro Clínico Muestra de sangre tomada en fase virémica Noción Epidemiológica Aumento de IgG al menos 4 veces en 2 muestras de suero extraídas al inicio y 15 días después. IgM específica reactiva en una muestra de suero obtenida después de 7 días de enfermedad Aislamiento del virus Serología

tratamiento No usar salicílicos No hay indicación para uso de A/B Sintomático Prevención y tratamiento del shock Hidratación oral Rehidratación parenteral si: intolerancia a VO, DHT moderada o grave, htcto en aumento o derrames cavitarios. Transfusiones si Hb< 7 No usar salicílicos No hay indicación para uso de A/B Corticoides no efectivos

tratamiento SINDROME DE SHOCK POR DENGUE: Líquidos IV Clasificación sanguínea y pruebas cruzadas previas. Solicitar PT y PTT (inicio y severidad de CID) Oxígeno

tratamiento SINDROME DE SHOCK POR DENGUE Corregir hiponatremia o acidosis metabólica previniendo CID. Si hay CID: plasma fresco congelado, o plaquetas. Corregir hipocalemia o hipoglicemia. Lactato de Ringer o SSN 20cc/Kg/h Plasma o coloides 10-20cc/Kg/h hasta restablecer volumen urinario y signos vitales Continuar líquidos x 24-48hs, luego de estabilizar y descenso htcto 5-10cc/Kg/h Si persiste: sospechar hemorragias internas  transfundir

CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA Ausencia de fiebre durante 24 horas (sin uso de antipiréticos ni medios físicos) Mejoría notoria del cuadro clínico Hematocrito estable Al menos 3 días de recuperación del shock Recuento plaquetario > 50000/mm3, No dificultad respiratoria.

control Erradicación del vector Drenaje de aguas estancadas Eliminación de colecciones de aguas peridomiciliarias Protección de depósitos de uso Control de cargas y transporte regional Mallas, repelentes, insecticidas Plaguicidas. Estimular presencia de depredadores (artrópodos, peces)

Vigilancia epidemiológica Vigilancia del vector Alerta ante síndromes febriles o exantemas sospechosos Asignación y organización de recursos para estudios de laboratorio Investigación sobre vacunas (proteína NS1en combinación con serotipos de cepas atenuadas)

CASO PRIMARIO CONFIRMADO: - IgM (+) en muestra de fase aguda, sin anticuerpos antidengue detectables por inhibición de la hemaglutinación o por IgG ELISA CASO SECUNDARIO CONFIRMADO: - Muestra de fase aguda positiva para IgM, con niveles detectables de anticuerpos antidengue

CASO PROBABLE DE DENGUE: IgM (+) en cualquier muestra. Presencia en la misma localidad y mismo periodo de otros casos confirmados. CASOS NEGATIVOS: Muestras recolectadas 6 o más días después del inicio de síntomas. IgM (-)

Bibliografía Criterios clínicos para diagnosticar el dengue en los primeros días de enfermedad. Centro de Investigaciones Epidemiológicas, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia. DÍAZ F.A., MARTÍNEZ R. Biomedica 2006. 26: 22-30. Evaluación de la definición clínica de dengue sugerida por la Organización Mundial de la Salud. Centro de Investigaciones Epidemiológicas, Facultad de Salud, Universidad Industrial de Santander,Bucaramanga, Colombia. MARTÍNEZ R.A., DÍAZ F.A. Biomedica 2005 25: 412-6 Dengue: desafío que continúa. Rivas, Fabio.Revista Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia. 2008. vol 52. No 2. 87-90 Guía de atención del Dengue. Resolución No 00412 de 2000. Dengue hemorrhagic fever mortality in children: beyond shock. Rodriguez y cols. Asociación Colombiana de Infectología.

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