Enfermedades ocupacionales Caso Clínico 2 Sesión interactiva Congreso AAMR 2014 Noviembre 10 2014 Oscar Juan Bertoglio Medico Neumonólogo Rosario. Santa Fe Argentina

Paciente de 43 años (M) Disnea de 2 meses de evolución. E. A.: Disnea progresiva hasta hacerse de reposo. Fiebre en últimas 72 hs. Hipoxemia severa. Sat O2 75% (aire) EF: rales subcrepitantes bibasales Antec. Pers.: DBT II, HTA. Litiasis vesicular No fumador, ni activo, ni pasivo.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Hemograma: normal Plaq. normal Glic 166 urea 42 creat- 0.70 Hepatograma normal EAB con O2: 7.35 87 45 96 -1 24 Ionograma normal HIV (-) LDH : 786 PCR 57 mg/l Espirometría: CVF: 2.150 ml (52%) Severa Restricción

Tacar de 13 de diciembre

Presenta dos tacar = 13 y 22 de dicimbre del 2013

1-Enfermedad Granulomatosa 2-Neumonitis Intersticial Subaguda De acuerdo al patrón radiológico observado (MICRONODULAR BILATERAL DIFUSO) ¿EN QUE CLASE DE ENFERMEDAD PULMONAR LO INCLUIRÍA? 1-Enfermedad Granulomatosa 2-Neumonitis Intersticial Subaguda 3-Neumonitis Intersticial Crónica 4-Neumonia atípica

1-Enfermedad Granulomatosa 2-Neumonitis Intersticial Subaguda De acuerdo al patrón radiológico observado (MICRONODULAR BILATERAL DIFUSO) ¿EN QUE CLASE DE ENFERMEDAD PULMONAR LO INCLUIRÍA? 1-Enfermedad Granulomatosa 2-Neumonitis Intersticial Subaguda 3-Neumonitis Intersticial Crónica 4-Neumonia atípica

Tratamiento inicial empírico por probable infección bacteriana asociada a Neumonitis intersticial granulomatosa CEFTRIAXONA DOXICICLINA OXIGENOTERAPIA

ANTECEDENTES LABORALES 1-Trabaja en fábrica de soda (mezcla carbonato de calcio con agua) 2-Reparación de calzado: Utiliza adhesivos: cemento de contacto y PVC: (policloruro de vinilo: polímero termoplástico flexible derivado del petróleo). El taller de calzado esta ventilado, tiene 4 ventanas. HABITAT- HOBBIES Cría 4 palomas y un loro en el interior de su domicilio Vive a 250 mts. de silos de cereal.

UD. ¿QUE ESTUDIO COMPLEMENTARIO SOLICITARÍA? Bacteriología de esputo(BAAR-GC) Citología de esputo. Cultivo Micológico Serología Micosis (HISTOPLASMOSIS) BCF con Bal y/o BTB Todas las anteriores

Resultado de estudios complementarios 1-Esputo (citología y bacteriología): NEGATIVOS 2- Hemocultivos: NEGATIVOS 3-Serología para Micosis: NEGATIVA 4-BFC(BAL y/o BTB): se posterga por alto riesgo.

¿CUÁL ES SU DIAGNÓSTICO INICIAL MÁS PROBABLE ? 1-Enfermedad Granulomatosa 2-Neumonitis por Hipersensibilidad 3-Micosis Pulmonar (Histoplamosis /Aspergillus) 4-TB Miliar 5-Neumonía atípica por Clamydias

¿CUÁL ES SU DIAGNÓSTICO INICIAL MÁS PROBABLE ? 1-Enfermedad Granulomatosa 2-Neumonitis por Hipersensibilidad 3-Micosis Pulmonar (Histoplamosis /Aspergillus) 4-TB Miliar 5-Neumonía atípica por Clamydias

EVOLUCIÓN Después de 7 días de tratamiento con ceftriaxona - doxiciclina, oxigenoterapia, corticoides (últimas 36 hs Hidrocort 600mg/dia) Afebril EAB normal Oximetría 94 % (aire) Alta internación con corticoides durante 7 días hasta control por consultorio externo Rx tórax: leve mejoría

Rx después de 6 días ATB , O2 Corticoides ultimas 36 hs

TC Control por consultorio Externo a 7 días después del alta de internación

Control por Consultorio

Espirometría Leve mejoría: FVC 2.88 L(69%) PERSISTENCIA DEL PATRÓN INTERSTICIAL MICRONODULILLAR Mejoría clínica Oximetría : 96 % (aire) Espirometría Leve mejoría: FVC 2.88 L(69%) TC PERSISTENCIA DE PATRÓN MICRONODULILLAR

¿QUE CONDUCTA TOMARÍA? 1-BCF -BAL 2-Biopsia Quirúrgica 3-Continuaria tto con corticoides 4-Función pulmonar (DLCO, Pletismografia). 5-Control evolutivo con TACAR

BIOPSIA QUIRÚRGICA Se realizó BFC BAL: BTB: 5 tomas NO REPRESENTATIVAS BAAR-BACTERIOLOGÍA NEGATIVAS CITOLOGÍA NEGATIVA PARA CÉLULAS NEOPLÁSICAS BTB: 5 tomas NO REPRESENTATIVAS BIOPSIA QUIRÚRGICA

SEPTOS INTERALVEOLARES ENGROSADOS CON INFILTRADO LINFOPLASMOCITARIO

PROCESO INFLAMATORIO PERIBRONQUIOLAR.

CÉLULAS GIGANTES, CONFIGURANDO PEQUEÑOS GRANULOMAS MAL DEFINIDOS, SIN NECROSIS

BIOPSIA QUIRÚRGICA: EXAMEN ANATOMO PATOLÓGICO DESCRIPCIÓN MICROSCÓPICA: Septos interlobulares edematosos con vasos congestivos Espacios alveolares en parte parcialmente colapsados y otros dilatados Los septos interalveolares presentan engrosamiento dispar e irregular en alternancia con otros normales Infiltrado linfocitario con escasos plasmocitos y presencia de células gigantes multinucledas asociadas, configurando solo focalmente pequeños granulomas mal conformados sin evidencia de necrosis ni delimitación fibrosa periférica El proceso inflamatorio se encuentra en relación al parénquima peribronquiolar Paredes bronquiolares con infiltrado inflamatorio y esbozos de granulomas Con Tricromica se observa leve fibrosis y cierta proliferación de musculo liso Focos de histiocitos espumosos y macrófagos pigmentados endoalveolares Alguna célula multinucleada endoalveolar No se observa neoplasia DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLÓGICO: El cuadro histológico sugiere Neumonitis por Hipersensibilidad Correlacionar estos hallazgos con las imágenes y cuadro clínico

¿QUE TRATAMIENTO UD IMPLEMENTARÍA? 1- CORTICOIDES Y EVITACIÓN DE LAS NOXAS 2- SÓLO EVITACIÓN DE LAS NOXAS 3- SÓLO CORTICOIDES 4- INMUNOSUPRESIÓN 5- TODAS LAS ANTERIORES

COMENTARIOS FINALES

NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD (HP), también llamada alveolitis alérgica extrínseca, representa una reacción inmunológica a un agente inhalado, en particular un antígeno orgánico, que se produce en el parénquima pulmonar FACTORES ETIOLÓGICOS 1-Trabajadores agrícolas, vegetales y productos lácteos de ganado 2-Exposición a los sistemas de ventilación y depósitos de agua 3-Manipuladores de aves y aves de corral 4-Veterinaria y manejo de los animales 5-Carga y procesamiento y transformación de granos y harina 6-Fresado Madera, construcción, extracción de corteza construcción, decapado de madera, papel y fabricación de papel 7-Plásticos, pintura/epoxi, industrias de la electrónica 8-Trabajadores textiles 9-Otras: Se han reportado más de 300 etiologías de HP

DIAGNÓSTICO DE LA NH Historia de exposición. Hallazgos clínicos, radiológicos y fisiológicos compatibles con NH Respuesta a la evitación del agente etiológico sospechado. TC: opacidades ground glass o nodulares centrolobulillares, predominio campos superior y medio. Bal con linfocitosis (> 20%) Histopatología: granulomas mal formados sin necrosis ni caseosis e infiltrado células mononucleares; signos de atrapamiento aéreo. Formas crónicas parecida a UIP Hallazgos sutiles : alertar a Patología. Los test con precipitinas y desafíos con antígenos no son de gran ayuda. DD: Fiebre por inhalación de metal fume ODTS

Muchas Gracias!!!

Evolución

Septiembre 2013

Septiembre 2013 Exp

Mayo 2014

Mayo 2014 EXP