Elementos para la implementación de Guías de Práctica Clínica en España Elements for Clinical Practice Guideline Implementation in Spain Eduardo Briones Calidad y Documentación Clínica Hospital Universitario Valme. Sevilla

Situación Guías de Práctica Clínica en España Los conceptos y los métodos relativos a las GPC basadas en la evidencia han tardado más en introducirse. GPC vistas como producto académico-curricular y no como herramienta de trabajo Elevada capacidad de influencia de las Sociedades Científicas. Diversidad de sistemas de calidad.

REDEGUÍAS Estudio de calidad GPCs, 2004. 1084 referencias publicadas en España entre 1990 y octubre 2002. Se identificaron 278 guías, que cumplían la definición de GPC. Se analizan 61 con el Instrumento AGREE. 80% calificadas como poco o nada recomendables. Navarro Puerto A, Ruiz Romero F, Reyes Domínguez A, Gutiérrez Ibarlucea I, Hermosilla Gago T, Alonso Ortiz del Río C, Rico Iturrioz R, Asua Batarrita J. ¿Las guías que nos guían son fiables? Evaluación de las guías de práctica clínica españolas. Rev. Clin. Esp. 2005;(11): 553-40.

  REDEGUÍAS Porcentaje de guías distribuidas según cuartiles del máximo de puntuación obtenible para los seis dominios del AGREE < 25 % 25 – 50 % 50 – 75 % > 75 % % Acuerdo evaluadores ALCANCE 57.3 19.7 14.8 8.2 90.17 PARTICIPA-CIÓN 80.3 16.4 3.3 0.0 96.73 RIGOR 88.5 4.9 CLARIDAD 67.2 23.0 1.6 93.45 APLICABILI-DAD 96.7 98.36 INDEPEN-DENCIA 33.3 38.3 21.7 6.7 88.53

Situación Guías de Práctica Clínica en España Problema semántico, denominándose como “guías” a documentos que son protocolos internos de actuación de unidades asistenciales. Existen GPC de todo tipo con repeticiones e inconsistencias entre las mismas y la sistemática en la producción es escasa. Además hay una frecuente visión corporativista en la producción de guías, para vindicar la influencia de un grupo o especialidad profesional sobre un área clínica, con interés de marcar el territorio. No es infrecuente ver guías surgidas por iniciativa de la industria con fines de promoción de sus productos.

Guiasalud: datos del catálogo 360 GPC revisadas, 37 incluidas y disponibles en la web. Resto excluidas por no cumplir algún criterio mínimo de inclusión. Sólo 23 % presentan información sobre conflicto de interés (excluidas por criterio 4). En 12 pueden encontrarse las fuentes de financiación y especifican posibles conflicto de intereses, la mayoría de la industria (aunque declaran que no influyó).

Cuestionario sobre independencia editorial y conflictos de interés. Briones E, Vidal S, Navarro A, Marín I. Med Clin (2006) 127:634-5.

Changing Professional Practice 3rd. Workshop. Seville, May 1998. CAMBIE PROJECT. Grupo GRECA & Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía. Eduardo Briones CAMBIE PROJECT. Grupo GRECA & AETSA. Seville, 1998 May.

COGENT (Eccles et al, BMJ, 2002) Duración 8 años 4.5 años Presupuesto CAMBIE COGENT (Eccles et al, BMJ, 2002) Duración 8 años 4.5 años Presupuesto <75000 € >1.5 millones € Personal (“full time”) 2 (1 senior + 1 junior) Experiencia previa No Sí (>3 C-RCT) Protocolo publicado Sí Ámbito Local (10 clust) Regional (60 clust) Análisis estadístico Sencillo (a nivel de cluster) Complejo (multilevel modelling) Estudio cualitativo/ Análisis económico No/No Sí/Sí Respuesta a la pregunta de investigación + +++ Comentar las dificultades que tuvimos a la vez que se presenta la tabla. EL cogent es un ejemplo de cómo informar a los decisores para dar respuesta a un problema nacional/regional: Los informáticos estaban presionando diciendo que la respuesta a todos los problemas de incumplimiento de guías estaba en la informática. Se hizo el estudio y se vió que sin lugar a dudas no fue efectivo el computerised decision support(los médicos no lo usaban porque no tenían tiempo en la consulta). Desde entonces los proyectos de implementación masiva de la informatica un UK se han venido abajo, y probablemente pase mucho tiempo y varias nuevas versiones hasta que se decida implementarlo.

Conclusiones La mejora absoluta obtenida para el resultado primario es moderada: 11% (<10% modesta; 10-20% moderada; >20% grande). Sesiones educativas interactivas y consenso local, administrados a grupos de médicos pueden mejorar la adecuación de uso de coronariografía y pruebas de estrés. No se encontró asociación para la adecuación de evaluación de la FE y el uso de fármacos al ingreso.

Aspectos relevantes del estudio Primer intento nacional de uso de metodología rigurosa para evaluar estrategias de mejora de calidad asistencial. Uso de un estándar de adecuación. Intervención generalizable. Grandes limitaciones logísticas en la ejecución y en el diseño. -Todo los departamentos podrían aplicar las sesiones y el consenso. El problema es que desarrollar una guía es complejo, y consume recursos.

Elementos para facilitar la implantación Programa nacional de GPC: permitirá aumentar la calidad de las guías y por tanto su credibilidad y la consistencia del mensaje Diseñar estrategias de apoyo a la adaptación e implantación local.

Objetivo 10.2: impulsar la elaboración y uso de GPC Programa de elaboración de Guías de Práctica Clínica (GPCs) basadas en la evidencia, para la ayuda a la toma de decisiones clínicas en el Sistema Nacional de Salud.

Líneas de trabajo en implementación Prever la implementación desde la fase de elaboración Integrar las GPC en las iniciativas y planes de calidad Desarrollo metodológico y herramientas de apoyo. Elección de las estrategias más adecuadas

Posibles atributos de las GPCs que influyen en su uso Basadas explícitamente en el conocimiento científico Argumentos claros y apoyados en la experiencia clínica. Ayuda a resolver problemas cotidianos Proporciona una medida precisa de resultados Grol R et al. Attributes of clinical guidelines that influence use of guidelines in general practice: observational study. BMJ 1998: 858

Posibles atributos de las GPCs que influyen en su uso Específica, simple (*). Compatibilidad con las normas y valores existentes. Requiere nuevas competencias y habilidades. Requiere cambios en las rutinas actuales (*). Grol R et al. Attributes of clinical guidelines that influence use of guidelines in general practice: observational study. BMJ 1998: 858

Elementos para facilitar la implantación Reconocimiento de la multicausalidad de los problemas de calidad y las limitaciones de las GPC: Recursos disponibles Formación y competencias Valores y actitudes de los clínicos Capacidad de distinguir problemas de gestión de recursos de decisiones más puramente clínicas. Ej. Retrasos en pruebas diagnósticas por bajo rendimiento o por inadecuación de indicaciones.

Herramientas de apoyo a la implementación Desarrollo de indicadores proceso y de resultados relacionados con las recomendaciones principales. Posibilidad de integrarse en los sistemas de información (CMBD, contrato-programa, etc). Metodología para adaptación local: edición de materiales, programas informáticos,etc. Esquemas de análisis y cuestionarios para evaluar de barreras y facilitadores.

‘Adapation’ versus ‘Implementation’: some overlap in the process Assess quality Identify CPGs Adapt for local use Adapt to context of use Evaluate Update Disseminate and promote Guideline adaptation Guideline implementation

Elementos para facilitar la implementación Análisis de barreras y facilitadores. Estructura y recursos disponibles. Muy importante tener una estimación de costes y cambios organizativos necesarios en cada tipo de centro. Conocimientos y habilidaes Actitudes de los profesionales.

Elección de estrategias adecuadas Conocimiento de la efectividad de cada estrategia según la investigación. Audit-feedback Recordatorios Visitas y discusión local Estrategias multinivel Diseñadas específicamente para superar barreras detectadas

Propuestas para facilitar la implementación Integrar las GPC en las iniciativas y planes de calidad Elaborar herramientas de apoyo. Apoyar el desarrollo metodológico y la investigación. Banco de experiencias.