Rol de Enfermería en la actividad de la Consulta de Reumatología Procedimiento del protocolo de tratamientos biológicos. Mantoux , Booster QuantiFERON-TB-g Gold . Enfermera Mª Dolores Gil del Gallego. Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy. Consulta de Enfermería de Reumatología

TERAPIAS BIOLOGICAS La implicación de fenómenos inmunológicos en la patogenia de enfermedades como : Psoriasis ,Crohn, Artritis reumatoide y Espondilitis. Aparezcan nuevos tratamientos como las Terapias biológicas ,fármacos que tienen como mecanismo de acción modificar la actividad de los linfocitos T y de las citoquinas responsables de la actividad inflamatoria. Los (TNF_ alfa) han revolucionado los tratamientos de estas enfermedades , disminuyendo los síntomas y la progresión de la enfermedad. Uno de los riesgos asociados al uso de estos fármacos es el aumento de infecciones como tuberculosis y infecciones bacterianas

Recomendaciones de la SER para el manejo de riesgo de la TB latente que inician tratamientos biológicos RX Tórax, Ecocardio, Analítica (Hemograma,serologia VHB,VHC ) Mantoux , Booster y QuantiFERON®-TB Gold Vacuna antineumococica y antigripal, y valorar vacuna VHB. Historia clínica con factores de riesgo de TBC Evitar vacunas con gérmenes vivos o atenuados

CONSULTA DE ENFERMERIA REUMATOLOGICA GTESER ROL DE LA ENFERMERA EN REUMATOLOGIA: ASISTENCIAL ,DOCENTE E INVESTIGADORA. EN EL AMBITO ASISTENCIAL LA ENFERMERA DESARROLLA SUS INTERVENCIONES EN : LA EDUCACION AL PACIENTE , LAS ORGANIZATIVAS Y TERAPEUTICAS. OBJETIVOS GENERALES: PROMOVER SALUD CON LA ED. SANITARIA Y MEJORAR LA ASISTENCIAL. SEGUIMIENTO DE SU ENFERMEDAD. ENTRENAR AL PACIENTE EN LA ADMINISTRACION DE LOS FARMACOS. APOYAR EL CONTROL ANALITICO PARA EVITAR EFECTOS ADVERSOS. MEJORAR EL CUMPLIMIENTO TERAPEUTICO. REALIZAR METROLOGIA Y TEST DE VALORACION FUNCIONAL.

C. ENFERMERIA DE REUMATOLOGIA Revisión del Mantoux negativo 21 pacientes. Mantoux positivo 2, uno de ellos se trato con isoniazidas 2 meses antes de iniciar tratamiento y el segundo paciente no tolero el tratamiento preventivo de la TBC y no se puso tº biológico. 1 BOOSTER negativo Los pacientes diagnosticados son: AR-12. A PSORIASICA-7. E. ANQUILOSANTE-5. Uno de los pacientes tenia AR y EA.

CONSULTA DE ENFERMERIA DE REUMATOLOGIA OBJETIVO-Realizar un estudio basado en la evidencia para determinar el nº de pacientes que se hicieron el Mantoux y Booster antes de iniciar una terapia biológica.. Analizar la implicación de enfermería en la técnica del Mantoux Booster y quantiFERON-TB GOLD. METODO-Se realiza un estudio basado en la evidencia de pacientes, en un periodo de 3 semanas en la C. Reuma con tratamientos biológicos a los que se les ha realizado el mantoux en su centro de salud. Palabras claves:Mantoux,Booster,Terapias biologicas 23 pacientes-11 mujeres y 12 hombres

ARTROPATIAS INFLAMATORIAS Y T. BIOLOGICAS

C. REUMATOLOGIA CONCLUSION Es necesario cumplir el protocolo de pruebas en el inicio de las t. biológicas, mantoux y a partir de marzo del 2010 Booster. La implicación de enfermería en el proceso del diagnostico de la TBC y pone de manifiesto una mejor comunicación entre AP Y AE así como otros especialistas (reumatólogos, internistas pediatras, neumólogos, microbiólogos salud publica y coordinadores de enfermería) y así poder realizar talleres de formación y entrenar al personal de enfermería de AP en la lectura y trascripción de los resultados del Mantoux y Booster para evitar errores . La BBG es una prueba fiable y de bajo coste. El área de salud 15 de Alcoy tiene una geografía montañosa y una población dispersa En Alcoy no se realiza el quantiFERON-TB GOLD

BIBLIOGRAFIA 1.0-Manual de la SER de las enfermedades reumaticas.5ª edicion 2008 Capitulo 20 Tratamientos Biológicos. J Tornero Molina 1.1-Seguridad de los tratamientos Biológicos .Agentes bloqueantes del factor de necrosis tumoral (TNF ) Capitulo 20 pag 154 1.2-Puntos de encuentro en Artritis Reumatoide. Guía para el paciente. Pag 8-9-10 SER. 1.3-BIOBADASER .Loreto Carmona. Directora de la unidad de Investigación. Fundación Española de Reumatología. 1.4-Diagnostico de la infeccion tuberculosa.J.A.Cascante,I.Pascul,V.M.Eguia ,J.Hueto.Servicio de Neumologia.Hospital Virgen del Camino .Pamplona. 1.5-La prueba de la Tuberculina, técnica e interpretación .M.I Lopez Rodríguez de Medina,M R Prado .Centro de prevención y control de la tuberculosis. Hospital de Jerez .Congreso Neumosur enfermería marzo 2004. 1.6-Organización estudio contactos unidad control tbc..Noviembre 2005.L.Gonzalez Luquero.H Universitario Bellvitge .S Neumología 1.7-Prueba de la Tuberculina-Tecnica del Mantoux. Servicio de MI..Complexo Hospitalario Xeral-Calde ,Lugo. 1.8-Tuberculosis asociada con el uso de antagonistas del factor de nacrosis tumoral alfa.C.Garcia Donoso,A Romero Mate,Servicio de Dermatología .Hospital de Fuenlabrada Madrid. 1.9-Prueba del Mantoux.Educare 21 2006 Aprendiendo a educar.Sgarcia Fuentes,A.Jimenez Gil. Centro de salud Poligono Norte.AP sevilla. 1.10-Actualizacion del documento de consenso de la SER sobre el uso de terapias biologicas en la artritis reumatoide.Revista Reumatologia clinica volumen 6,nº1 Enero-Febrero 2010.

Cribado de tuberculosis en pacientes que van a tratarse con un anti-TNF alfa

Cribado de TBC

Cribado de TBC

Descripción de la Técnica Mantoux Guantes no estériles (profiláctico) y gasas estériles con antiséptico. Jeringa de tuberculina de 1 ml con aguja de calibre 25g por 16mm de longitud y bisel corto. Derivado Proteico Purificado (PPD).Se usa 2 ut de PPDRT23 o 5ut de PPDT-68,ambas equivalentes a 5 ut de ppd-s. Para la lectura :bolígrafo y regla transparente flexible y en mm. La solución de PPD debe conservarse en tª 2º a 8º nunca congelarse y protegida de la luz. Comprobar caducidad y una vez abiertos no deben guardarse mas de 2 días, indicando fecha de apertura. Si se tiene que administrar otras vacunas de virus vivos dejar pasar 6 semanas entre ambas para evitar falsos negativos. No se diluye la solución y una vez cargada con 0,1 ml en la jeringa se administrara en un tiempo máximo de 15 a 30 minutos, para evitar la absorción de la proteína en las paredes de la jeringa. Se elige la cara anterior del antebrazo (el no dominante),entre el tercio medio y el superior libre de excoriaciones y vasos donde realizaremos la técnica (NIC 2312)

MANTOUX Y BOOSTER ¿Cómo se hace?: Técnica de Mantoux (NIC = intervenciones-Administración de medicación intradérmica (IC) 2312 ) Utilizar 2 U de PPD RT 23 ó 5 U de PPD CT-68, introducir 0.1 ml de tuberculina intradérmica (no subcutánea), en la cara anterior del antebrazo con el bisel hacia arriba y con un Angulo de 15º-20º lentamente y antes aspirar por si se encuentra algún vaso y después inyectaremos despacio el contenido para evitar su salida al exterior consiguiendo una discreta elevación de la piel de un habon de 6-10 mm de diámetro. En caso de no formarse el habon es que la técnica ha sido subcutánea y se debe repetir en una zona distante de 5 cm Instruir al paciente para que no se frote, rasque o coloque tiritas o esparadrapo .Identificar con un boli un circulo de 3 cm de diámetro Las vacunas de sarampión, paperas y rubéola administrada el mismo día o en las seis semanas anteriores a la PT puede ocasionar falsos negativos de ésta.  

MANTOUX Y BOOSTER ¿Cómo se interpreta?. Lectura Si hay picor se puede poner compresas frías y se puede realizar a cualquier edad y en cualquier momento (gestantes) ya que no sensibiliza al paciente no infectado Si has estado en contacto con TBC puede tener una reacción mas local con edema eritema y vesículas Leer a las 48-72 horas. Medir sólo la induración, no el eritema. Medir el diámetro mayor transversal al eje mayor del antebrazo y no el eritema circundante Técnica de SOKAL ,con un boli arrastraremos con una suave presión sobre la piel circundante hacia la induración deteniéndose en el lugar donde se inicia esta, de igual manera en el lado contra lateral así delimitamos el espacio endurecido y poder medir entre los dos puntos obteniendo el diámetro de la zona indurada con la regla y así registrando la lectura en mm y con positivo o negativo. Si no existe induración marcar como 0 mm. La interpretación del resultado depende del tamaño de la induración y de los factores de riesgo epidemiológicos y la situación médica del individuo.

REGISTRO DEL MANTOUX EN EL CENTRO DE SALUD Datos personales del paciente (nombre edad..) Fecha de realización y de lectura. Nombre del antígeno y nº de lote. La enfermera debe indicar características del habón (vesículas o necrosis, vasos y los posibles factores que influyan en su lectura). Una vez medido el resultado de la prueba en mm y con positivo y negativo. Si no existe induración se registra como 0 mm.

MANTOUX Y BOOSTER ¿Cuándo se repite?. Re-testLa PT puede llegar a dar un resultado imperceptible en pacientes de edad avanzada que se infectaron en la juventud o en vacunados no infectados por Mycobacterium tuberculosis, porque la capacidad de reaccionar a una PT disminuye con el tiempo. En estos casos para detectar el denominado efecto Booster se repetirá una nueva prueba 7-10 días después. El efecto Booster consiste en un refuerzo de la respuesta inmune debilitada a la tuberculina (no ausente) por la primera prueba empleada. El resultado de la segunda prueba es el que se considera el válido. A las primeras 48-72 horas es negativo posteriormente, ha de repetirse en 7-10 días.

FALSOS POSITIVOS Y NEGATIVOS DE LA PRUEBA DE LA TUBERCULINA La PPD está constituida por antígenos no exclusivos de Mycobacterium tuberculosis compartidos por otras Micobacterias no tuberculosas (M. bovis, M. avium...), hecho que pudiera ser responsable de falsos positivos ante un individuo con PT positiva. Existen otras situaciones, como inadecuada técnica con formación de hematoma, o infección, que a su vez podrían alterar la interpretación de la prueba (Tabla 1).

FALSOS POSITIVOS DE LA TUBERCULINA (PPD) Individuos vacunados con BCG(cepas atenuadas m BOVIS). INFECCION POR Micobacterias ambientales oportunistas. Individuos no sensibilizados a Tuberculosis con transfusión sanguínea sensibilizada. Rotura de vaso o infección en la zona de inyección

FALSOS NEGATIVOS DE LA PRUEBA DE LA TUBERCULINA Relacionado con el individuo al que se le realiza la prueba: Infecciones víricas, bacterianas Fúngicas, vacunaciones con virus vivos, alteraciones metabólicas, linfomas,.Edad (niños ancianos Situaciones de estrés ( cirugía quemados Fármacos corticoides e Inmunopresores (ANTI TNF O TERAPIAS BIOLOGICAS )

FALSOS NEGATIVOS DE LA PRUEBA DE LA TUBERCULINA Relacionado con el método de administración: Inyección de cantidad insuficiente. Inyección subcutánea. Administración tardía una vez extraída del vial. Inyección muy superficial con rotura de la vesícula y perdida del liquido. Inyección en zona inflamada y vascularizada difundiendo el liquido.

FALSOS NEGATIVOS DE LA PRUEBA DE LA TUBERCULINA Relacionado con la tuberculina utilizada: Almacenamiento inadecuado (luz y calor) Diluciones inapropiadas. Desnaturalizaciones químicas. Contaminación. Absorción.

FALSOS NEGATIVOS DE LA PRUEBA DE LA TUBERCULINA Relacionado con la lectura: Inexperiencia del lector. Lectura inadecuada

GRAFICA

TEMPERATURA DE ALMACENAMIENTO BCG BCG - 0-8ºC-Estable durante 1 año Estabilidad variable: 22-25ºC- A los 3 meses de exposición pierde un 20-30% de su potencia. 35-37ºC-Estabilidad variable: A los 3-14 días de exposición pierde un 20% de su potencia. Inestable. +37ºC-A los 70ºC : perdida del 50% de actividad después de 30 minutos de exposición OBSERVACION-Una vez reconstituida la vacuna debe ser utilizada en una sesión de vacunación (máximo 5-6 horas). Debe protegerse de la luz. Hay viales de BCG monodosis y viales para 20 dosis a un precio de 2 a 6 euros.

NUEVAS TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO “IN VITRO” DE LA TUBERCULOSIS Durante los últimos 100 años, la PT ha constituido el único método disponible en la práctica clínica para determinar la infección tuberculosa. Este test, introducido en 1890, es el test diagnóstico más viejo en uso, y como se ha comentado, mide la respuesta inmune celular retardada a nivel cutáneo tras la administración de PPD, que contiene una mezcla de antígenos compartidos por varias micobacterias. Sin embargo, en los últimos años se han investigado y aprobado nuevos métodos diagnósticos basados en la cuantificación “in vitro” de la respuesta inmune celular. Estos métodos, denominados genéricamente en la literatura anglosajona con el acrónimo de IGRA (interferón - g release assays) detectan la liberación de interferón- g en respuesta a antigenos micobacterianos

QUANTIFERON Prueba de QuantiFERON®-TB Gold ¿Qué es? La prueba de QuantiFERON®-TB Gold (QFT-G) es un análisis de sangre que contribuye al diagnóstico de la infección por Mycobacterium tuberculosis, ya sea en la forma de infección de tuberculosis latente o de tuberculosis activa. Esta prueba recibió la autorización de la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. (FDA) en el 2005.

QuantiFERON®-TB Gold ¿Cómo funciona? Las muestras de sangre se mezclan con antígenos (sustancias que producen una respuesta inmunitaria) y sustancias controles. Para la prueba QFT-G, los antígenos incluyen mezclas de péptidos sintéticos que representan dos proteínas de M. tuberculosis, ESAT-6 y CFP-10. Después de cultivar la sangre con los antígenos durante 16 a 24 horas, se mide la cantidad de interferón-gamma (IFN-gamma). Si el paciente está infectado por M. tuberculosis, sus glóbulos blancos liberarán IFN-gamma en reacción al contacto con los antígenos de la tuberculosis. Los resultados de la prueba QFT-G se basan en la cantidad de IFN-gamma que se produce como respuesta a los antígenos. Para confirmar el diagnóstico de la infección de tuberculosis latente o de la enfermedad de tuberculosis activa se necesitan evaluaciones clínicas y pruebas complementarias (como radiografía de tórax, frotis de esputo y cultivos).

QuantiFERON®-TB Gold ¿Cuáles son las ventajas? El paciente solo tiene que ir una vez para la extracción de la muestra de sangre. Los resultados pueden obtenerse en 24 horas. No aumenta la reacción en pruebas posteriores, lo que sí puede ocurrir con la prueba cutánea de la tuberculina. No hay un posible sesgo en su interpretación, lo que sí puede ocurrir con la prueba cutánea de la tuberculina. Una vacunación previa con BCG (bacilo de Calmette-Guérin) no afecta los resultados.

QuantiFERON®-TB Gold ¿Cuáles son las desventajas y las limitaciones? Las muestras de sangre deben procesarse dentro de las 12 horas posteriores a la recolección, cuando los glóbulos blancos todavía están en buenas condiciones para su análisis. Existen pocos datos sobre el uso de la prueba QFT-G en niños menores de 17 años de edad, personas que han tenido una exposición reciente a M. tuberculosis o personas inmunodeprimidas (p.ej., con una función inmunitaria disminuida como resultado de la infección por VIH o síndrome de inmunodeficiencia adquirida [sida], tratamientos con medicamentos inmunodepresores, trastornos hematológicos específicos, cánceres específicos, diabetes, silicosis e insuficiencia renal crónica). Los errores en la recolección o el transporte de las muestras de sangre o en la forma en que se realiza y se interpreta el análisis pueden disminuir la precisión de la prueba QFT-G. Existe poca información en cuanto al uso de la prueba QFT-G para determinar quién tiene riesgo de contraer la enfermedad de tuberculosis.

Los test que cuantifican el interferón-g en sangre CONCLUSIONES La incorporación de los test que cuantifican el interferón-g en sangre pueden mejorar la eficiencia en el estudio de contactos ya que, además de resolver las deficiencias operativas de la prueba de la tuberculina, han demostrado ser mas específicos y capaces de discriminar una infección reciente lo que, sin duda alguna, redundará en una mejor selección de los infectados que deben recibir tratamiento, con la consiguiente disminución en el número de quimioprofilaxis inadecuadas. Debido a que no permite discriminar la infección tuberculosa de la enfermedad y a su limitada sensibilidad, el resultado de estos test no permite ni confirmar ni descartar una TBC activa. Es posible, al menos en los países desarrollados, que en los próximos 5-10 años la centenaria prueba de la tuberculina sea tan sólo un recuerdo en la memoria de todos aquellos que, de una u otra forma, nos dedicamos a la tuberculosis.

MANTOUX

BOOSTER

QuantiFERON-TB-G

GRACIAS