ABORDAJE FAMILIAR BREVE DE LOS TRASTORNOS SOMATOMORFOS “Para encontrar soluciones hay que pesar en ellas, hablar de ellas y hacer algo para conseguirlas.” Dr. José Luis Rodríguez-Arias Dr. en Psicología Hospital “Virxe da Xunqueira” 15270 Cee - A Coruña Tlfno. 981.70.60.10 Jose.Luis.Rodriguez-Arias.Palomo@sergas.es

BIBLIOGRAFÍA Real M., Rodríguez-Arias J.L., Cagigas J., Aparicio M. y Real M.A.; Terapia Familiar Breve: una opción para el tratamiento de los trastornos somatoformes en atención primaria. Aten. Primaria 1996; 27:514-520 Real M., Rodríguez-Arias J.L., Cagigas J., Aparicio M. y Real M.A. Real Pérez M. Y cols. Terapia Familiar Breve: Ahorro en el gasto sanitario de la patología somatomorfa. Cuadernos de Terapia Familiar 2000; 14,3: 167-173

PROCEDIMIENTO EXPERIMENTAL Criterios de inclusión Entre 14 y 75 años. Síntomas somatoformes Más de un año de evolución. Contestar al C. inicial. Criterios de exclusión Patología orgánica. Estar en tto. en la U.S.M. Población inestable. Dificultades comunicación. Demanda cooperación. Criterios de inclusión. Criterios de exclusión. Método de asignación. Grupo Tratamiento. Grupo de Control.

PROCEDIMIENTO EXPERIMENTAL GR. TRATAMIENTO GR. CONTROL Cita en el plazo de uno a cinco días. No cambios en la medicación por iniciativa de la médico/terapeuta. Abordaje desde la Terapia Familiar Breve. Siguen el mismo tratamiento con su médico de cabecera.

VARIABLES CLÍNICAS Antigüedad de la demanda. SOCIODEMOGRÁFICAS Edad. Sexo. Estado Civil. Instrucción. Actividad Laboral. Subtipo de Diagnóstico. Antigüedad de la demanda. Gasto sanitario.

GASTO SANITARIO NO C. BAJO. C. ALTO. Nº de Consultas con el E. A. P. Nº de Interconsultas. Nº de visitas al Servicio de Urgencias. Nº de Pruebas complementarias. Días de I. L. T. Medicación consumida. NO C. BAJO. C. ALTO.

RESULTADOS Resultado final. Resultado en el seguimiento. Resultado del cuestionario. Evaluación del gasto sanitario

RESULTADO FINAL Éxito 61% Fracaso 28% Abandono 11%

RESULTADO DE SEGUIMIENTO Éxito 61% Fracaso 39%

EVOLUCIÓN GASTO SANITARIO No hay diferencias entre el G.E. y el G.C. en la media pre. Nº de consultas con el E. A. P. Gr. Éxito < Gr. control = Gr. Fracaso. Consumo de medicación. Gr. Tratamiento < Gr. Control. No hay diferencias en el resto de variables observadas.

CAMBIOS EN LA QUEJA Puntuación Media

CAMBIOS EN LA DEMANDA Nº MEDIO DE CONSULTAS

CAMBIOS EN EL CONSUMO DE MEDICAMENTOS GRUPO TRATAMIENTO TFB GRUPO CONTROL

EPISTEMOLOGÍA Constructivismo Radical Teoría General de los Sistemas Teoría de la Comunicación Humana

BIBLIOGRAFÍA Foester H.V. Las Semillas de la Cibernética. Barcelona: Gedisa; 1981. Bertalanffy LV. Teoría General de los Sistemas. México: FCE, 1976. Watzlawick P. Beavin J.H. y Jackson D.D. Teoría de la Comunicación Humana. Barcelona: Herder, 1983.

PERSPECTIVA DEL CONSTRUCTIVISMO RADICAL Los sentidos nos proporcionan una imagen de la realidad que es factible comparar con aquella percibida por otras personas, para descubrir sorpresivamente que son idénticas; esta realidad es la que llamamos “REALIDAD DE PRIMER ORDEN” (Watzlawick P., 1988).

PERSPECTIVA DEL CONSTRUCTIVISMO RADICAL REALIDAD DE SEGUNDO ORDEN. “Es la que nos impide captar en forma pura sin hacer inferencias de categorizaciones, la que transforma el acto de conocimiento en subjetivo.” (Ceberio M., 1998) No son las cosas que nos preocupan sino las opiniones que tenemos de éstas (Epíteto)

C E PERSPECTIVA DE LA T.G.S. Cuando cambia un elemento del sistema cambia la totalidad Se sustituye la causalidad lineal por la causalidad circular No necesariamente hay causas. El efecto afecta a su causa. Esquema Sistémico C E Esquema Mecanicista

PERSPECTIVA DE LA T.C.H. La comunicación es el vehículo a través del que entramos en relación con las demás personas. Los axiomas exploratorios de la Comunicación Humana. La queja como mensaje: “Alguien dice algo a alguien en una situación determinada” El valor de la queja depende de: Quien se queja Quien recibe la queja Diferentes elementos de la situación.

PERSPECTIVA DEL CONSTRUCTIVISMO RADICAL Esquema Sistémico C E Esquema Mecanicista Intervenciones optativas: Sobre el que se queja Sobre el que recibe la queja Sobre ambos. Sobre uno de los elementos de la situación Sobre más de un elemento de la situación Sobre el que se queja y la situación Sobre el que recibe la queja y la situación Sobre...

BIBLIOGRAFÍA Fisch R, Weakland JH, Segal L. La Táctica del cambio. Barcelona: Herder; 1988. O’ Hanlon W.H. y Weiner-Davis M. En busca de soluciones: un nuevo enfoque en psicoterapia. Barcelona: Paidós, 1990. Real M.A., Rodríguez-Arias J.L., Real M. y de la Cueva F., Terapia Familiar Breve en Atención Primaria. elmedicointeractivo.com, Formación acreditada, Programa anual 2003. Capítulos I, II, III y IV

ESTRATEGIAS GENERALES En el abordaje psicoterapéutico de los trastornos somatomorfos se aplican las mismas estrategias que para el tratamiento de cualquiera otra queja. La Relación Terapéutica. Los Objetivos Las Soluciones Intentadas Las Excepciones

LA RELACIÓN TERAPÉUTICA Simétrica/Complementaria. Aceptación/Oposición Confianza/Desconfianza

OBJETIVOS Los objetivos los deciden los pacientes. El Profesional sanitario redefine los objetivos: Cuando son imposibles de conseguir. Cuando son ilegales. Cuando no son claros. Cuando no dependen de ellos. Control interno. Cuanto más intensa es la relación terapéutica más se puede trabajar con objetivos distintos de los que los pacientes desean.

SOLUCIONES Para abordar un problema hay que preguntarse: ¿Qué lo mantiene? Los problemas se mantienen gracias a las “soluciones ineficaces” con que la persona o personas implicadas los abordan.

IMPOSIBILIDAD DE RESOLVER ¿QUÉ ES UN PROBLEMA? “SOLUCIONES INEFICACES” QUEJA PAUTA REDUNDANTE IMPOSIBILIDAD DE RESOLVER

Hacer lo contrario de las Soluciones Intentadas Investigar y definir Excepciones: Hacer más lo que ayuda a resolver el problema

PROCESO GENERAL RELACIÓN DE DESCONFIANZA SÍNTOMAS FÍSICOS ACUDE AL MÉDICO EXPLORACIONES NECESARIAS: NIEGA PATOLOGÍA ORGÁNICA, DIAGNÓSTICO FUNCIONAL LA FAMILIA TOMA PARTIDO POR EL PACIENTE O POR EL MÉDICO. ROL DE MEDIADOR. NO ENTIENDE. VUELVE A QUEJARSE SI EL MÉDICO MANTIENE EL DIAGNOSTICO “FUNCIONAL”: RELACIÓN DE DESCONFIANZA; SI TRATAMIENTO SINTOMÁTICO: CONFIRMA LAS SOSPECHAS DEL PACIENTE, CADA VEZ MÁS INCOMPRENDIDO. RELACIÓN DE DESCONFIANZA

TR. POR SOMATIZACIÓN Criterios DSM IV. Tr. Somatomorfo Indiferenciado: A: Múltiples síntomas físicos, antes de los 30 años y que persiste varios años. B: 4 síntomas dolorosos, 2 gastrointestinales, 1 sexual y 1 pseudoneurológico. C: No presencia de enfermedad médica conocida o si la hay el grado de afectación es excesivo. D: Los síntomas no son ni intencionales, ni simulados. Tr. Somatomorfo Indiferenciado: Mismos criterios que para el trastorno por somatización, pero menos exigentes.

TR. DE CONVERSIÓN Criterios DSM IV. A: Síntomas que afectan a funciones motoras voluntarias o sensoriales B: “Se considera que los factores psicológicos están asociados al síntoma o al déficit debido a que el inicio o la exacerbación del cuadro vienen precedidos por conflictos u otros desencadenantes” C: No intencional, ni simulado. D: No presencia de enfermedad médica conocida.

TR. POR DOLOR Criterios DSM IV. A: Dolor en una o más zonas del cuerpo. B: Malestar clínicamente significativo. C: “Se estima que los factores psicológicos desempeñan un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor. D: No simulado, ni producido intencionadamente.

INTERVENCIONES ESPECÍFICAS Soluciones ineficaces: “El intento de llegar a un acuerdo mediante oposición.” Aceptar las quejas y reconocer las propias limitaciones. Mantener y mejorar la calidad de vida a pesar del malestar orgánico. Colocar el malestar en un lugar que no moleste. Trabajar con las excepciones.

HIPOCONDRÍA Miedo a tener alguna enfermedad grave. La preocupación persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones médicas apropiadas. No delirante Malestar clínicamente significativo.

DISMÓRFICO CORPORAL Criterios DSM IV. A: “Preocupación por algún defecto imaginado del aspecto físico. Cuando hay leves anomalías físicas, la preocupación es excesiva” Malestar clínicamente significativo. No presencia de otro trastorno.

INTERVENCIONES ESPECÍFICAS Soluciones Ineficaces: “La confirmación de las sospechas del acusador mediante la autodefensa” “El intento de dominar un acontecimiento temido aplazándolo” Confirmar las sospechas con la natural incertidumbre de lo humano. Confirmar, aumentar en forma benevolente y aceptadora las críticas sobre el aspecto físico. No quitarle “hierro”. Hipocondría: Enfrentar lo temido: nombrar, hablar y reconocer lo temido. Dismorfofobia: “Divulgar en lugar de ocultar”

RECETAS “Acepta la queja del paciente, sea ésta la que sea” “Los objetivos los define el paciente. El profesional ayuda a que les resulten fáciles de conseguir” “Si algo funciona, hazlo más. Si no funciona, no lo repitas” “Peca siempre de precavido” (S. de Shazer)

CONCLUSIÓN No soy partidario de las recetas. Cada persona es irrepetible. Las teorías sólo son guías provisionales que facilitan, a veces, la consecución de los objetivos definidos por los pacientes. Ahorrar tiempo y sufrimiento para poder disfrutar más de la salud.

ABORDAJE FAMILIAR BREVE DE LOS TRASTORNOS SOMATOMORFOS “Para encontrar soluciones hay que pesar en ellas, hablar de ellas y hacer algo para conseguirlas.” Dr. José Luis Rodríguez-Arias Dr. en Psicología Hospital “Virxe da Xunqueira” 15270 Cee - A Coruña Tlfno. 981.70.60.10 Jose.Luis.Rodriguez-Arias.Palomo@sergas.es

ESTUDIO DE UN CASO Queja: Múltiples dolores abdominales desde hace 10 – 15 años estudiados y tratados por diversos especialistas. Soluciones intentadas: Cambiar de médico porque le dicen que no tiene nada. Relacionar sus dolencias con acontecimientos pasados (fallecimiento de su esposo). Múltiples tratamientos que descalifica uno tras otro.

INTERVENCIONES “Es una lástima que la medicina sea tan limitada como para no poder mejorar tus dolores” “Si otros médicos y psiquiatras no han conseguido que mejoraras, lo más seguro es que yo tampoco pueda hacer nada” “Por mi parte puedes seguir el tratamiento que te haya ido mejor o ninguno, si todos te han ido mal” “Quiero seguir a tu disposición si crees que me puedes necesitar”.

INTERVENCIONES ESPECÍFICAS Tr. por somatización III Tr. somatomorfo indiferenciado III Tr. de conversión III Tr. por dolor III Hipocondría V/II Tr. dismórfico corporal V/II Tr. somatomorfo no especificado --