Exacerbaciones de Bronquiectasias Dra. Rosa Estevan Jefa de Rehabilitación Respiratoria. Inst R. Vaccareza. UBA Neumonologa. Hospital Muñiz. CABA.

Evaluación de la severidad, pronóstico y seguimiento La bronquiectasia es crónica, irreversible y progresiva. El pronóstico depende de la enfermedad subyacente, la extensión del tejido dañado, la repercusión funcional y la severidad de las exacerbaciones El uso a largo plazo de antibióticos orales influencia el desenlace en adultos? Los pacientes con mas de 3 exacerbaciones por año o aquellos con menor número pero con morbilidad requieren antibioticoterapia a largo plazo

Síntomas y signos de exacerbación en bronquiectasias Presencia de al menos dos de los siguientes síntomas Aumento de la tos Aumento del volumen de esputo Aumento de la purulencia • Aumento de la disnea, aumento de las sibilancias Y al menos uno de los siguientes signos Fiebre (temperatura ≥38ºC) Malestar general Aumento del número de leucocitos Aumento de la proteína C reactiva o de la ESD

Signos y síntomas de una exacerbación grave Insuficiencia respiratoria aguda Insuficiencia respiratoria crónica agudizada Deterioro significativo de la saturación arterial de oxígeno Deterioro significativo de la función respiratoria Hipercapnia Taquipnea intensa Inestabilidad hemodinámica Deterioro del estado cognitivo

Factores de riesgo para padecer una exacerbación por Pseudomona aeruginosa Hospitalización reciente Administración frecuente (más de cuatro ciclos en el último año) o reciente (en los últimos tres meses) de antibióticos Enfermedad severa Aislamientos previos de Pseudomona aeruginosa durante una exacerbación o paciente colonizado por este microorganismo

Intensificar tratamiento antibiotico Exacerbación Leve/Moderada Exacerbacion Grave Antibioticos EV a Dosis altas 1-2 semanas Antibioticos orales A dosis altas 1-2 semanas Situación basal recuperada Situación basal No recuperada Situación basal recuperada Intensificar tratamiento antibiotico Normativa SEPAR

Tratamiento empírico Sin colonización o infección crónica previa conocida: ATB empírico para cubrir Pseudomona Si tiene colonización o infección crónica previa conocida: adecuar el ATB a ese germen. (ATB con alta penetración en Pulmón) Duración hasta que el esputo deje de ser purulento Mínimo :10 días. Pseudomona :14 a 21 Si es grave 2 ATB ( B Lactámicos –Aminoglucósidos)

Nueva exacerbación Exacerbación precoz : antes de 2 meses Exacerbación tardía: mas de 2 meses.

Colonización Bronquial COLONIZACIÓN BRONQUIAL INICIAL: Primer aislamiento (cultivo positivo) en una muestra respiratoria, en fase estable. COLONIZACIÓN BRONQUIAL INTERMITENTE: Alternancia de cultivos positivos y negativos con al menos un mes de diferencia y sin recibir antibióticos. COLONIZACIÓN BRONQUIAL CRÓNICA: Tres o más cultivos consecutivos positivos con al menos 1 mes en un período de 6 meses INFECCIÓN BRONQUIAL CRÓNICA: Colonización bronquial crónica con respuesta inflamatoria capaz de producir repercusión clínica

TRATAMIENTO DE LA COLONIZACION E INFECCION BRONQUIAL INICIAL: En el caso del primer aislamiento de Pseudomona para evitar colonización crónica. Ciprofloxacina 750mg :1 cada 12 horas via oral + Tobramicina 300mg 1 cada 12 horas inhalada o Colistin 1-2mU/12 horas inhalada.

INFECCION BRONQUIAL CRONICA Administración prolongada de ATB Drenaje de secreciones Romper el circuito infección inflamación Duración hasta esputo mucoso Oral o Ev. Inhalada: Colistin o Tobramicina (ciclos de 28 días). No menos de 3 meses.

Colonización por PA.- Tratamiento Fase de estabilidad clínica (mantenimiento) Reducir la carga bacteriana Reducir el estímulo y la respuesta inflamatoria Disminuir el daño pulmonar Mantener o mejorar la función pulmonar Disminuir la frecuencia de las exacerbaciones Calidad de vida y Mortalidad

Reducir la carga bacteriana Antibióticos: . Uso regular vía parenteral / 3-4 meses (ciclos 14 - 21 d) . Uso contínuo vía aerosol de: . Colistemetato sódico: 2 millones u /12 horas . Tobramicina : 300 mgr/12 horas (28 d)

Antibióticos nebulizados en BQ no FQ Tobramycin Solution for Inhalation Reduces Sputum pseudomonas aeruginosa Density in Bronchiectasis Alan F. Barker, Leslie Couch, Stanley B. Fiel and col. Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 162, Number 2, August 2000, 481-485 A Pilot Study of the Safety and Efficacy of Tobramycin Solution for Inhalation in Patients With Severe Bronchiectasis*. Scheinberg, Paul, MD, FCCP, Shore, Eric MD Chest. 127(4):1420-1426, April 2005.

Eficacia Se alcanzan concentraciones muy elevadas Disminución de la carga bacteriana Mejoran la función pulmonar o disminuyen su declive Reducción en el número de hospitalizaciones Sin producir nefro ni ototoxicidad constatable Puede haber aumento gradual de la CMI (> 128 mg/l) Abandonos por broncoconstricción y dificultad respiratoria

Reducir la carga bacteriana 2) Macrólidos (Inmunomodulador) : . Azitromicina: 500 mgr / 48 h ( periodo indefinido) 3) Efecto sobre el aclaramiento mucociliar . Suero salino hipertónico (7%): 1 aerosol / 12 h . DNAse (Pulmozime 2.5 mgr): 1 aerosol / 24 h 4) Medidas de control epidemiológico

Aclaramiento mucociliar.- S. Hipersalino A Controlled Trial of Long-Term Inhaled Hypertonic Saline in Patients with Cystic Fibrosis Elkins, Mark R.; Robinson, Michael; Rose, Barbara R. And col Volume 354(3), 19 January 2006, pp 229-240 Baja laboral - escolar Calidad de vida Sin cambios microbiol. (n: 164)

Colonización por PA.- Tratamiento Fase de exacerbación (1) Reducir de forma rápida la carga bacteriana Antibióticos en asociacion via parenteral : . Piperacilina / ticarcilina ó . Ceftazidima / cefepima ó + Aminoglucosido . Imipenem / meropenem ó (tobramina o amika) . Aztreonam Colimicina Siempre en función de resultado de microbiología

Reducir de forma rápida la carga bacteriana Fase de exacerbación A dosis máxima. Preferentemente en combinación Mínimo de 14 días prorrogable a 21 días Según antibiograma En las pan resistentes: según ciclo precedente eficaz No siempre el antibiograma predice el resultado clínico Mantener Antibióticos en aerosol Ingreso hospitalario: . Exacerbación moderada o grave

Tratamiento Medidas Generales : - Nutrición - Hidratación - Fisioterapia respiratoria : Ejercicios Drenajes posturales Humos - Irritación bronquial Gases

Tratamiento Farmacológico Broncodilatadores : Hiperreactividad B Salbutamol. LABA Corticoides Inhalados Vacunas Oxigeno: Hipoxia

TRATAMIENTO: REHABILITACION RESPIRATORIA Programa de rehabilitación respiratoria Eliminar secreciones Mejorar tolerancia física Calidad de vida

TRATAMIENTO: DE LAS COMPLICACIONES INSUFICIENCIA RESPIRATORIA O2-VNI Transplante pulmonar: Agudizaciones frecuentes Insuficiencia respiratoria crónica Fev1 <30% Microorganismos multiresistentes es una contraindicación relativa

Conclusión Realizar un abordaje multidisciplinario. Tratar en forma rápida y con antibióticos en forma prolongada las exacerbaciones. En pacientes colonizados los antibióticos inhalados se muestran eficaces y de fácil manejo. Es fundamental un programa de rehabilitación respiratoria Considerar el transplnate pulmonar

MUCHAS GRACIAS