Uso racional de Benzodiacepinas Dr. Fredy Sánchez M.D. Psiquiatría Universidad de la Habana. CUBA

Introducción Prevalencia de los trastornos de ansiedad e insomnio Uso de benzodiacepinas y el rápido alivio de los síntomas que producen. Mayor prescripción y población de usuarios crónicos Empleo en el tratamiento de diversas enfermedades Abuso, dependencia y cronificación de los tratamientos. Seguimiento y control El uso racional optimizando su eficacia y disminuyendo las complicaciones inherentes a un manejo negligente

GABA El GABA controla el estado de excitabilidad neuronal en todas las áreas del cerebro La inhibición ligera del sistema gabaérgico genera ansiedad, insomnio, hiperreactividad a estímulos no amenazadores y aumenta el nivel de alerta “Si la actividad neuronal se comparara con un caballo desbocado, el GABA es la rienda que permitiría controlarlo...”

Mecanismo de acción de las benzodiacepinas Aumentan la acción inhibitoria del GABA Alta afinidad y selectividad en su unión a un sitio específico del complejo GABA localizado en el receptor GABAA (Aunque hay receptores GABAB, la mayoría de las sinapsis gabaérgicas en el cerebro utilizan los GABAA que son receptores de transmisión rápida)

Efectos farmacológicos Ansiolítico Sedante Relajante muscular Hipnótico Anticonvulsivante

Farmacocinética Potencia Eliminación Hay variaciones de hasta 20 veces para conseguir dosis equivalentes Existen diferencias en la potencia de algunas de sus acciones según la molécula Eliminación La vida media de eliminación (t ½ ) varía entre 2 y 100 horas

Uso de las benzodiacepinas Trastornos de ansiedad TAG T de pánico Fobia social TSPT Trastornos del sueño Insomnio Cuadros de agitación Agitación psicótica, trastornos médicos Trastornos neurológicos Epilepsia Adicciones (la evidencia no es conclusiva) Abstinencia al alcohol y a opiáceos

Efectos adversos Frecuentes (1/100) Menos frecuentes Raros (1/1000) mareos Menos frecuentes ataxia, debilidad muscular, amnesia anterógrada (a altas dosis) Raros (1/1000) reacciones dermatológicas, depresión respiratoria, insomnio, pesadillas, reacciones paradójicas, agitación, agresividad

Precauciones especiales Caídas Especial cuidado en ancianos, principalmente al inicio del tratamiento (evidencia en estudio)1 Conducción de vehículos Especial cuidado al inicio del tratamiento con moléculas de vida media larga2 1 Neutel Cl, Hirdes JP, Maxwell CJ, et al., 1996 2 Ray WA, 1997

Actitudes hacia las benzodiacepinas La ansiedad y el insomnio se consideran problemas “triviales” que no ameritan atención médica regular Imprecisiones en relación con el abuso de las benzodiacepinas Desconocimiento acerca de la ansiedad como trastorno crónico a consecuencia de una deficiencia en la fisiología del sistema del GABA

Errores de juicio Confusión entre uso prolongado y dependencia Falta de información sobre la epidemiología de la ansiedad Poca importancia al uso de alternativas no adecuadas (alcohol, otras sustancias) Desconocimiento de la fisiología de la ansiedad Confusión de los medios entre drogas ilegales y medicamentos

Regulación de las benzodiacepinas En EU, las BZD están en el schedule IV del Acta de Sustancias Controladas (“bajo potencial para el abuso y muy bajo potencial para la dependencia fisiológica o psicológica, comparada con las sustancias de los schedules I, II y III”)

Consecuencias de la regulación Empleo de alternativas no deseables para el tratamiento de la ansiedad y el insomnio Prescripción en dosis no terapéuticas Empleo de medicamentos inapropiados Negativa de los pacientes a la prescripción de benzodiacepinas

Uso a largo plazo de las benzodiacepinas Hay evidencia creciente de que ciertos pacientes con TAG, TP y enfermedades crónicas pueden requerir el uso a largo plazo de bzd1 Los riesgos del uso a largo plazo de las bzd son escasos comparados con el beneficio de su uso en situaciones específicas2,3,4 Hay evidencias de tratamiento con diazepam por períodos de hasta 16 años, sin disminución de su eficacia ni condiciones de abuso5 1 Rickels K, 1987 2 Lader M, 1988 3 Mellinger GD, Balter MB, Uhlenhuth EH, 1984 4 Uhlenhuth EH, DeWit H, Balter MB, et al 1988 5 Hollister LE, Conley FK, Britt RH, et al 1981

Uso a largo plazo de las benzodiacepinas Indicaciones de tratamiento a largo plazo con benzodiacepinas Pacientes con trastorno de pánico y/o agorafobia Pacientes con disforia crónica y trastornos de la personalidad Pacientes con trastornos del sueño crónicos Pacientes con ciertas condiciones médicas

Abuso o mal uso de las benzodiacepinas Uso médico VS uso no médico Protocolos de manejo Uso legal pero con propósitos, dosis y duración diferente a la prescripta por el médico Uso o abuso ilegal con fines de obtener placer Los problemas del uso no médico de las benzodiacepinas se refieren por lo general a personas que abusan de otras drogas

Diferencias entre dependencia y adicción Consecuencia normal de la actividad a nivel del receptor Ocurre con muchos medicamentos No hay necesariamente anhelos psicológicos de consumo Insulina, cafeína, neurolépticos, digitálicos, anticolinérgicos, beta-agonistas, etc. Adicción Uso no médico Empleo para conseguir placer Patrón de policonsumo

Medidas para prevenir el abuso de las benzodiacepinas Educación Programas de tratamiento para los abusadores Regulación del uso profesional Regulación por parte de las organizaciones Fabricantes