Estancamiento periférico Hipovolémico Cardiogénico Clasificación Séptico: Hipodinámico Hiperdinámico Estancamiento periférico

Trastornos hemodinámicos Alteraciones del gasto cardiaco Alteraciones de la diferencia arterio – venosa de oxigeno Alteraciones de la presión venosa central Caida de presión arterial diferencial Tensión arterial baja o ausente Trastornos hemodinámicos Alteraciones de la resistencia vascular periférica Alteraciones de presión en cuña de la pulmonar Frecuencia cradiaca elevada Diuresis horaria  de 30 mL Hipoxemia

Trastornos metabólicos: Alteración de los fosfolíoidos de la membrana celular Alteración de la producción de energía celular (ATP) Baja utilización de oxígeno por los tejidos Proteinólisis aumentada Alteración de la relación insulina-glucagón Aumento de la gluconeogénesis Hiperglicemia Trastornos del metabolismo Hiperventilación Alcalosis respiratoria Aumento del ácido láctico Acidosis metabólica

Hemorragia-Quemaduras-Deshidratación Hipovolemia absoluta Respuesta neuro-endocrina con aumento de catecolaminas Shock Clínico: Piel fría, sudorosa y pálida Trastornos hemodinámicos: G.C.: bajo; PVC: baja; R.V.P.: baja; Dif. A–V de oxígeno: baja; hipoxemia; F.C.:alta; T.A.: baja; oliguria Trastornos metabólicos ligeros o moderados Insuficiencia renal y/o respiratoria C.I.D. Otras complicaciones Paro cardio respiratorio (sístole) Recuperación

Infarto cardiaco-Arritmia-Factores mecánicos Depresión general miocárdica Lesión mecánica: Regurgitante u Obstructiva Disminución del gasto cardíaco Respuesta neuroendocrina con aumento de catecolaminas Shock Clínico: Piel fría, sudorosa y pálida Trastornos hemodinámicos: G.C.: bajo; PVC: alta; R.V.P.: alta; Dif. A–V de oxígeno: alta; hipoxemia; F.C.: alta o baja; T.A.: baja; oliguria Trastornos metabólicos moderados o intensos Paro cardio respiratorio (sístole) Arritmias cardíacas Insuficiencia renal y/o respiratoria Recuperación

Sepsis en general Gram positivo Gram negativo Hiperdinámico Hipodinámico Hipovolemia relativa Trastornos metabólicos Hipovolemia absoluta Respuesta neuroendocrina con aumento de catecolaminas Shock Clínico: Shock Clínico: Piel seca y caliente Trastornos hemodinámicos: G.C.: alto; PVC: alta; R.V.P.: baja; T.A.: baja; F.C.: alta; hipoxemia; Dif. A–V de oxígeno: baja; oliguria o anuria Piel fría y cianótica Trastornos hemodinámicos: G.C.: bajo; PVC: baja; R.V.P.: alta; T.A.: baja; F.C.: alta; hipoxemia; Dif. A–V de oxígeno: baja; oliguria o anuria Múltiples complicaciones y falla multiorgánica Recuperación Recuperación

Vasodilatación brusca de la unidad capilar Relació n Anafiláctica Relación anafiláctica Raquianestesia Reabsorción brusca sustancia tóxicas Vasodilatación brusca de la unidad capilar No hay respuesta del capilar a la reacción neuroendocrina Hipovolemia relativa Shock Clínico: Trastornos de la conciencia Piel caliente e hiperhémica Trastornos hemodinámicos: G.C.: bajo; PVC: baja; R.V.P.: baja; Dif. A–V de oxígeno: alta; hipoxemia; F.C.:alta; T.A.: baja Trastornos metabólicos moderados Recuperación Muerte

Alteraciones del gasto cardiaco Insuficiencia multiórgano Hipovolemia Alteraciones del gasto cardiaco Insuficiencia multiórgano Alteraciones de la resistencia vascular periférica Alteraciones de la oxigenación perfusión Invariantes Trastornos metabólicos Oligo-anuria Trastornos ácido-básicos Trastornos de la coagulación

Hematocrito: alto o bajo Volumen urinario:  30 mL/H. V.N.: 35-50 mL/H Presión arterial baja Hematocrito: alto o bajo V.N.: 35-45 VOL % Volumen urinario:  30 mL/H. V.N.: 35-50 mL/H Presión venosa central: alta o baja. V.N.: 7-9 cm de agua Gasto cardiaco: bajo o alto V.N.: 3,20 L/MIN/m2SC+/-0,20 Mediciones primarias Estudio gasométrico arterial: Alcalosis respiratoria Acidosis metabólica Ácido láctico en sangre:  5mMol/L Frecuencia cardiaca: 100/MIN Ionograma sérico: Potasio: 5mMol/L CO3H-:  20mMol/L Aniones indeterminados: 25mMol/L

Mediciones secundarias Presión arteria pulmonar: V.N.: 15-30mmHg (Sist.) 4-12 mmHg (Diast.) Presión capilar arteria pulmonar: V.N.: 6-12mmHg Gasto cardíaco: ver figura 9 (utilizar cateter de SWAN-GANZ) Índice cardíaco: V.N.: 2.8-4.2 L/MIN. Índice sistólico: V.N.: 30-50mL/LAT./m2 Índice de trabajo sistólico del V.IZQ.: V.N. 45-80g/MIN/LAT/m2 Resistencia vascular periférica: V.N.: 800-1600 DINAS/seg/cm5/m2 Mediciones secundarias Diferencia A-V de O2: V.N.: 3.5-5.5 VOL% Diferencia alveolo-arterial de O2: V.N.: 6-13mmHg QS/QT (Shunt intrapulmonar): V.N.: 5-8% Consumo de O2 (VO2): V.N.: 120-250mL/MIN/m2 Contenido arterial de O2: V.N.:16.3-20.3 VOL% Presión arterial media: baja. V.N.: 60-80mmHg

Otras investigaciones Enzimas: T.G.O. y L.D.H. Rayos X de tórax Punción abdominal Estudio microbiológico Glicemia Osmolaridad en sangre Creatinina y urea en sangre Otras investigaciones Electrocardiograma Coagulograma Examen de orina: Densidad: 1.010-1.020 [Creatinina]: orina/plasma:  20 [Sodio]: orina/plasma:  20 mEq/L Estudios inmunológicos

Otras medidas o medicamentos Prevención Resolver la causa Prevención y control del fallo multiórgano Administrar volumen Restaurar perfusión hística Usar antimicrobianos Tratamiento Producir vasoconstricción periférica Normalizar gasto cardiaco Tratar trastornos de coagulación Control hidro-electrolítico y ácido-básico

Transfusión de sangre: Glóbulos Sangre total Soluciones electrolíticas Plasma Dextrosa al 5–10 ó 30 % Volumen Dextrán 40 ó 70 Albúmina himana 5 y 20 % Gelatinas Hetaalmidón

Nitroprusiato de sodio Otros: Fentolamina Tolazolina Azafelina Dopina: 2-5 mcg/kg/MIN Nitroprusiato de sodio Talamonal: Droperidol Fentanil Coctel lítico: Meperidina Prometazina Clorpromazina Perfusión hística Glucagón: Glucogenolítico Estimulante B-adrenérgico Derivados del Ergot: Hidergina Ergotamina Fenoxibenzamina (Dibencilina) 1mg/kg/EV Isoproterenol (Isuprel) Trimetafán Adrenalina: a dosis baja

Noradrenalina (Levofed) Ámpulas de 4 mg/500mL Dobutamina 2.5 – mcg/kg/MIN Noradrenalina (Levofed) Ámpulas de 4 mg/500mL Dextrosa 5%: controlar goteo Dopamine Inotropos positivos Isoproterenol (Isuprel) Adrenalina: Estimulante beta (dosis bajas) Glucagón. Bulbos de 1 gm Cloruro de calcio

Vasoconstricción periférica Nor-adrenalina: (levofed) Ámpulas de 4 mg: 1 ó 2 ámpulas en 500 mL de dextrosa al 5% Phenilephrina: (Neosinefrina) Ámpulas de 10 mg Metaraminol: (aramine) Ámpulas de 10 mg y bulbos de 100 mg Vasoconstricción periférica Mephentermina: (Wayemine) Bulbos: 15 mg/mL Adrenalina: (epinefrina) alfa estimulador en dosis altas Metoxamine: (Vasoxyl) Ámpulas de 20 mg por mL

Trastornos de coagulación Heparina: 50 – 75 mg (1 – 1.5 mL) EV. Cada 4 – 6 H Plasma fresco congelado: 2-5 unidades /día Crioprecipitado Trastornos de coagulación Concentrado de plaquetas Plasma: 34–58 mL por kg/peso Vitamina K1: 10 mg/EV/cada 12 horas Dextrán: 20 mL por kg de peso Fibrinógeno Transfusión de sangre fresca

Otras medidas y medicamentos Digitalización Corticoides: Betametasona Prednisona Salicilatos: Antibradikininico. Sustancia de reacción lenta Naloxone: AMP.: 1 mL/5 mg Inicio: 5-10 mg y 0,2 mg hasta un máximo de 0,8 (EV) Bicarbonato de sodio: 4-8% si acidosis Diurético: Preferimos el uso de Dopamina Otras medidas y medicamentos No utilizar nutrición parenteral o enteral Medicamentos para bloquear acción de mediadores perjudiciales Ventilación pulmonar con intubación precoz Intervención quirúrgica (si fuera necesario) Fibronectina (Crioprecipitado) Prostaciclinas (PGI-2)