MANEJO ANESTÉSICO DE MIELOMENINGOCELE I Curso de Actualización en Anestesia Pediátrica MANEJO ANESTÉSICO DE MIELOMENINGOCELE Augusto M. Vásquez Carrasco. Anestesiólogo del INSN-SB.

INTRODUCCIÓN Manejo del paciente neuroquirúrgico pediátrico: DESAFÍO!!! Comprensión: Variables → minimizar la morbimortalidad perioperatoria. R. Nacido: dentro de las 24 primeras horas. Potencial riesgo de infección, ↓7% dentro 48 horas. Retardo el cierre: ↑ daño neural progresivo y alteración de la función motora.

ESPINA BÍFIDA: fusión imperfecta de las estructuras neurales, óseas y mesenquimatosas de la línea media del Tubo neural.

Consideraciones del Desarrollo Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC) está íntimamente relacionado con el consumo metabólico y ↑ con la edad. Autorregulación PA (R.N.A.T normal): 20-60 mmHg. FSC:10-20% GC (6 m), 55% GC (2-4 año) hasta 15% (7-8 años).

Consideraciones del Desarrollo Autorregulación PA (R.N.A.T normal): 20-60 mmHg. R.N. son muy vulnerables a la Isquemia cerebral y hemorragia intraventricular. R.N y lactantes tienen órganos y sistemas funcionalmente inmaduros. Agua Corporal Total (ACT): 85% Prematuros → 65% Adultos y el Contenido de grasa : 1% prematuros → 15% RNAT → 35% adultos.

I. Evaluación Preoperatoria

Manifestaciones Clínicas

IMPLICANCIAS ANESTÉSICAS CONDICIÓN IMPLICANCIAS ANESTÉSICAS Enfermedad Cardiacas Congénitas Hipoxia, arritmia, inestabilidad hemodinámica, embolia gaseosa paradójica. Prematuridad Apnea Postoperatoria Reflujo Gastroesofágico Pneumonía aspirativa Infección del tracto respiratorio superior Laringoespasmo, broncoespasmo, hipoxia, neumonía. Anormalidades craneofaciales. Dificultad en el manejo de la vía aérea.

Consideraciones en Infantes y Niños con Problemas Neurológicos CONDICIÓN IMPLICANCIAS ANESTÉSICAS Lesiones de Denervación Hipercalcemia después de succinilcolina. Resistencia a relajantes NDP. Respuesta anormal a neuroestimulación. Terapia anticonvulsivante crónica Alteraciones hepáticas y hematológicas. ↑ metabolismo de agentes anestésicos. MAV ICC potencial Enfermedad neuromuscular Hipertermia maligna Falla respiratoria Muerte súbita Malformación de Chiari Apnea Neumonía Aspirativa. Lesiones hipotalámicas o pituitarias Diabetes Insípida Hipotiroidismo Insuficiencia Adrenal

Signos de HTE en Infantes y Niños Irritabilidad Cefalea Disminución del estado de conciencia. Fontanela abombada Diplopía Parálisis del III y VI par craneal. Suturas craneales muy separadas Papiledema Pérdida de la mirada ascendente Aumento del Perímetro cefálico Vómitos Signos de Herniación, Triada de Cushing, cambios pupilares.

TIEMPO DE AYUNO (HORAS) AYUNO PREOPERATORIO TIEMPO DE AYUNO (HORAS) TIPOS DE ALIMENTO 2 Líquidos Claros 4 Leche materna 6 Fórmula maternizada 8 Comida sólida

II. MANEJO INTRAOPERATORIO

MONITORIZACIÓN CARDIOVASCULAR RESPIRATORIO Temperatura PANI. PAI DIURESIS. EKG. RESPIRATORIO PULSIOXIMETRÍA EtCO2 Temperatura Termómetro esofágico, piel. Neuroestimulador Periférico.

¿ MONITOREO ?

MONITOREO

INDUCCIÓN ANESTÉSICA Técnica suave: preoxigenar. Anestesia general: sevoflurane. Acceso vascular: Colocar de otra vvp ó CVC. ¿Relajante muscular → pancuronio, rocuronio, succinilcolina ?? Tiopental, propofol, etomidato y ketamina.

MANEJO DE LA VÍA AÉREA Diferencias anatómicas: lengua, laringe, epiglotis, cuerdas vocales, área subglótica. Importante: acomodación del paciente. Número de TOT? Uso cuff?? Flexión de la cabeza: migración del TOT, acodamiento de TOT. Auscultar campos pulmonares post acomodación del paciente.

Posición Efecto Fisiológico Cabeza Levantada Drenaje venoso cerebral aumentado. Presión de perfusión cerebral disminuida. Estasis venosa incrementada en miembros inferiores. Hipotensión postural. Trendelemburg Presión venosa cerebral e intracraneal aumentada. CRF (Capacidad residual funcional) disminuida. Disminución de la Compliance pulmonar. Decúbito Prono Congestión venosa de la cara, lengua y cuello. Disminución de la Compliace pulmonar. Presión abdominal aumentada puede ocasionar compresión de vena cava. Decúbito Lateral Disminución de la Compliance del pulmón del lado inferior.

Consideraciones de la Posición Prevenir injuria al tejido nervioso expuesto. Asegurar que abdomen esté libre: colocación de rollos en tórax y cadera; facilita la Ventilación y ↓P°abdominal y ↓sangrado del plexo epidural. Extremidades en posición de descanso y bien acolchadas. Evitar excesiva rotación del cuello Atención meticulosa para prevenir la presión en los ojos. Adecuado cierre de los ojos y un lubricante oftálmico son necesarios para prevenir las abrasiones corneales.

TIPOS DE POSICIÓN DECÚBITO SUPINO DECÚBITO PRONO

MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA

Manejo de Fluidos Riesgo de sangrado. Grandes pérdidas insensibles. Tercer espacio: tamaño del defecto.

OBJETIVOS RELAJACIÓN PROFUNDIDAD ANESTÉSICA ESTABILIDAD HEMODINÁMICA

III. POST-OPERATORIO

GRACIAS